標準様式第1号①開示請求書.docVIP

＜標準様式第１号①＞　開示請求書 保有個人情報開示請求書 平成　　年　　月　　日 殿 （行政機関の長） （ふりがな））＜標準様式第１号②＞ （説明） １　「氏名」、「住所又は居所」 　　本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。 　　また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。 　　なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。 ２　「開示を請求する保有個人情報」 　　開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。 ３　「求める開示の実施方法等」 　　開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は各行政機関の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。 　　開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により、別途申し出ることもできます。 ４　手数料の納付について 　　保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている行政文書１件について、手数料として、300円分の収入印紙を、この請求書の所定の位置に貼って提出してください。 　　開示請求する段階では何件分の手数料を納付するべきか不明である場合は、はじめに１件分の金額の収入印紙を、この請求書の所定の位置に貼って提出してください。 　　なお、開示する保有個人情報が記録されている行政文書の件数の確定後、不足する開示請求手数料の追納依頼をさせていただくことがあります。 ５　本人確認書類等 （１）　窓口来所による開示請求の場合 窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第１１条の規定により、請求者本人の氏名及び現住所が記載された運転免許証（現住所が、裏面に記載されている場合は、裏面のコピーも含む。）、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。 （注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。 （２）　送付による開示請求の場合 保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市区町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。 なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。 また、住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。 （３）　法定代理人による開示請求の場合 「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。 法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市区町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。