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房颤抗凝治疗的重要性评价 中国医学科学院阜外心血管病医院 陈柯萍 张澍 陈新 入选： n=1007 地点：丹麦哥本哈根 时间： 1985-11至1988-6，平均随访2年 分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组 结果： （1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0％， 阿司匹林和安慰剂组为5.5％。 （2）严重出血并发症安慰剂组0.4％，华法林组0.8％。 入选：n=1330 地点：美国15个医学中心 时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年 分组： 可接受抗凝治疗组： 华法林（PTR1.3-1.8）：n=210 阿斯匹林（325mg）： n=206 对照组： n=211 不可接受抗凝治疗组： 阿斯匹林（325mg/d）：n=346 对照组： n=357 为随机双盲安慰剂对照试验 入选： n=378 地点：加拿大11个医学中心 时间：1987-7至1990-4，平均随访15.2月 分组：华法林及安慰剂组 结果：华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4％， 安慰剂组为4.6％ 注：此研究提前终止 入选：n=420 时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2 地点：美国波士顿地区32个医学中心参与 分组：随机分为华法林和安慰剂组 随机双盲安慰剂对照试验 入选： n=571 时间：1987，6-1993，5，平均随访1.7年 地点：美国康涅狄格州16个医学中心 分组：华法林及安慰剂 结果： 华法林使脑梗塞的发生率降低79％ （ 0.9％ vs 4.3％， p＝0.001） 严重出血的发生率，华法林组为每年， （ 1.3％ vs 0.9％ ，p0.05） 阿司匹林预防血栓栓塞作用 AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d） EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义（ 300mg/d ）。 SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42％ （325mg/d ， 3.6％ vs 6.3％，p=0.02 ） SPAF II 入选： n=1100 时间：1987－1992，平均随访2～2.3年 地点：美国16个医学中心 分组：华法林及阿司匹林组 结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。 阿司匹林与华法林作用机制比较 阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中 华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞 ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南  脑卒中高危因素的患者 INR在2～3 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防） INR 1.6～2.5 在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。 在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。 对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比例。 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。 新近结束的SPORTIF V试验在非瓣膜病的房颤患者随机双盲对比了口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran（Exanta）无需监测）和华法林（监控INR2.0~3.0），为非劣势设计。结果表明，脑卒中的每年发生率两组分别为1.6%和1.2%，无显著差别，而Ximelagatran组的总死亡率降低16%，总的出血事件显著减少。暂时性肝酶增高，两组分别为6%和1%，Ximelagatran组明显多于华法林组。 国家“十五”科技攻关计划 非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究 研究内容 非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究 （共2400例，两年内完成） 非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究 （共6000例，两年内完成） ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南  房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC） 临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者 治疗： 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林(INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day 口服凝血酶直接抑制剂ximelagatran预防非瓣膜性房颤血栓栓塞的作用评价 ?影响因素多，药物及非药物 治疗谱窄（INR在2～3之间） 出血的风险 频繁抽血检查INR，