北京医师协会呼吸专科医师分会会员登记表.doc

北京医师协会皮肤科专业专科医师分会会员登记表 姓　　名 性 别 民 族 出生日期 （）（）（）（）年（）（）月（）（）日 专业工作时间 （）（）年 籍　　贯 政治面貌 毕业院校 所学专业 职　　务 职 称 学 历 科　　室 专 业 最终学位 专科医师规范化 培训基地名称 培训起止时间 发证机关 专科医师规范化 培训证书编号 医师执业证书号码 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（） 医师资格证书号码 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（） 个人身份证号码 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（） 军官证号码 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（） 在职情况 （　）1、在职　2、退休 工作单位名称 邮 编 （）（）（）（）（）（） 工作单位通讯地址 工作单位组织机构代码 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（） 工作单位联系电话 区号： 总机号码： 分机号码： 手机号码 电子邮箱 家庭住址 邮 编 （）（）（）（）（）（） 从事本专科经历： 本人签字： 年　　　月 专业科室意见： 科主任签字： 年 月 日 现执业机构意见： 医务处（盖章）： 年 月 日 北京医师协会皮肤专科专家委员会审核意见： 主任委员签名： 年 月 日（盖章） 填表说明：本表格作为调查每位皮肤专科医师信息用，字迹勿潦草 职务：选项为无、科副主任、科主任、副院长、院长和其他（请具体说明） 职称：选项为医士、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师和其他 （请具体说明） 最终学位：选项为无、学士、硕士和博士 军官证（军人身份证）：可包含部分汉字 五、工作单位组织机构代码：由于很多医疗机构有不止一个名称，为避免混乱，特要求各医疗机构填写组织机构代码，此代码由全国组织机构代码管理中心颁布，是各单位独有的数字标识。例如卫生部中日友好医院的组织机构代码为：座机电话号码－4