淄博市基本医疗保险慢性病鉴定表.docVIP

编号： 淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表 申报时间： 年 月 日 申 请 人 填 写 部 分 姓名 性别 单位 照 片 （一寸） 身份证号码 联系电话 选择 申请 病种 在□中打“√”即可 □ 合并感染 □ 并发心脏疾病 □ 并发心脏疾病 糖尿病 □ 并发肾脏疾病 高血压病Ⅲ期 □ 并发脑部疾病 □ 并发眼部疾病 □ 并发肾脏疾病 □ 并发神经疾病 □ 慢性肾功能衰竭 □ 恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗 □ 再生障碍性贫血 □ 尿毒症门诊透析 □ 白细胞减少症 □ 脏器官移植抗排异治疗 □ 骨髓增生异常综合征 □ 类风湿病（活动期） □ 血小板减少性紫癜 □ 肺源性心脏病（出现右心室衰竭） □ 甲亢性心脏病 □ 脑出血（脑梗塞） □ 甲状腺功能减退症 □ 慢性病毒性肝炎 □ 皮质醇增多症 □ 阻塞性肺气肿 □ 原发性醛固酮增多症 □ 慢性心力衰竭 □ 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 □ 慢性房颤 □ 系统性红斑狼疮 □ 冠心病 □ 系统性硬化症 □ 心肌病（原发性） □ 多发性硬化 □ 消化性溃疡 □ 震颤麻痹（帕金森综合征） □ 肝硬化 □ 运动神经元病 □ 慢性肾小球肾炎 □ 精神分裂症 □ 肾病综合征 □ 结核 以 下 部 分 申 请 人 不 需 填 写 鉴 定 专 家 意 见 鉴定专家签字： 鉴定专家小组会签： 年 月 日 医疗保险经