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杭州电子科技大学研究生婚姻状况调查表 学院 专业 学号 基 本 情 况 姓名 出生年月 性别 民族 身份证号码 联系电话 婚姻状况 □未婚 □初婚 □再婚 □离异 结婚时间 原户籍地址 原居住地 原就读学校或工作单位 配偶情况 姓名 出生年月 婚姻状况 □初婚 □再婚 户籍地址 工作单位 生育情况 □未育 □已育 子女数 是否已办理 独生子女证 □是 □否 节育措施 结扎 □上环 药具 □其他 其他特殊 情况说明 本 人 声 明 上述所填内容属实，如有隐瞒虚报，愿承担一切法律责任。 本人签名： 年 月 日 计 生 部 门 意 见 （计生部门盖章） 经办人签名： 年 月 日 注：1、计生部门意见由原就读学校或原工作单位或原户籍所在地乡（镇）、街 道计划生育部门出具。 2、报到时将此证明交各学院，集中由学校计划生育办公室统一保管。