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永仁县建设工程质量检测中心 水泥检验委托单 一、委托信息（注：委托编号由检测单位填写） 委托单位 资金帐号 工程名称 委托编号 本单位现委托永仁县建设工程质量检测中心对下列试件进行检测。 委托单位经办人： 委托日期： 年 月 日 检测单位收样员 是否为见证取样及送检 受理日期 年 月 日 二、试件信息（注：检验编号由检测单位填写） 施工单位 建设单位 工程名称 见证单位 水泥品种 □硅酸盐 □普通 □矿渣 □火山灰 □粉煤灰 □复合 □砌筑 检验项目 □强度 □安定性 □凝结时间 □细度 □快测强度 检验 编号 试样 编号 强度 等级 代表 批量 （t） 使用部位 生产 厂家 出厂 编号 取样 数量 取样 地点 抽样 日期 声明： 上述试样的代表性和真实性由本取样员和见证员共同负责。 取样员： 见证员： 岗位证号： 授权书编号： 中心地址：永定镇陵园路19号 邮政编码： 联系电话：08786722185 传真： 邮箱地址：wupiaoxu@ 注：委托单一式四份，其中委托单位一份（取报告凭证），检测中心两份，建设单位一份。 永仁县建设工程质量检测中心 混凝土试件检验委托单 一、委托信息（注：委托编号由检测单位填写） 委托单位 资金帐号 工程名称 委托编号 本单位现委托永仁县建设工程质量检测中心对下列试件进行检测。 委托单位经办人： 委托日期： 年 月 日 检测单位收样员 是否为见证取样及送检 受理日期 年 月 日 二、试件信息（注：检验编号由检测单位填写） 施工单位 建设单位 工程名称 见证单位 检验项目 □立方体抗压强度 □抗折强度 □抗渗 检验 编号 试样 编号 试件尺寸 （mm） 设计 等级 成型 日期 取样 地点 养护 方法 要求试验龄期 （d） 试件代表部位 150×150×150 100×100×100 200×200×200 施工现场 自然 150×150×150 100×100×100 200×200×200 施工现场 自然 150×150×150 100×100×100 200×200×200 施工现场 自然 150×150×150 100×100×100 200×200×200 施工现场 自然 声明： 上述试样的代表性和真实性由本取样员和见证员共同负责。 取样员： 见证员： 岗位证号： 授权书编号： 中心地址：永定镇陵园路19号 邮政编码： 联系电话：08786722185 传真： 邮箱地址：wupiaoxu@ 注：委托单一式四份，其中委托单位一份（取报告凭证），检测中心两份，建设单位一份。 永仁县建设工程质量检测中心 砂浆试件检验委托单 一、委托信息（注：委托编号由检测单位填写） 委托单位 资金帐号 工程名称 委托编号 本单位现委托永仁县建设工程质量检测中心对下列试件进行检测。 委托单位经办人： 委托日期： 年 月 日 检测单位收样员 是否为见证取样及送检 受理日期 年 月 日 二、试件信息（注：检验编号由检测单位填写） 施工单位 建设单位 工程名称 见证单位 检验项目 □立方体抗压强度 检验 编号 试样 编号 试件尺寸 （mm） 设计 等级 成型 日期 取样 地点 养护 方法 要求试验龄期 （d） 试件代表部位 70.7×70.7×70.7 100×100×100 70.7×70.7×70.7 100×100×100 70.7×70.7×70.7 100×100×100 70.7×70.7×70.7 100×100×100 声明： 上述试样的代表性和真实性由本取样