柠檬酸盐抗凝.pptVIP

引导性问题 什么是柠檬酸盐？ 它在CRRT时怎样使用？ 哪些类型的柠檬酸盐可供使用？ 与柠檬酸盐使用相关的并发症是什么？ 怎样监测柠檬酸盐的抗凝剂量是否足够？ 哪种Gambro溶液可以用于柠檬酸盐抗凝？ 在ICU内怎样执行柠檬酸盐治疗？ 柠檬酸盐抗凝 临床适应证 出血风险增高 近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症 禁忌证 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 如果使用CVVH，需要更加频繁的监测以防止碱中毒 严重肝硬化 柠檬酸盐不耐受（进行性代谢性酸中毒） 柠檬酸盐的特征 类型： 柠檬酸三钠 – 包含3个Na+ 柠檬酸 – 包含3个H+ 通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐 1mmol柠檬酸盐转化为3mmol碳酸氢盐 肝功能衰竭病人禁用 作用机制 用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应 ? 抑制凝血 过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25~0.35 mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.1~1.3 mmol/l 当血液回输后与中心静脉血（包括钙输液）混合并且输送到全身以在肝脏、肌肉和肾脏内代谢时，出现柠檬酸盐抗凝作用的逆转 柠檬酸盐对凝血级联反应的影响 血浆内的钙分布 柠檬酸盐的代谢 柠檬酸盐的酸碱控制 产生的HCO3净数量取决于柠檬酸盐内 Na+和H+的比例 进入体循环内的柠檬酸盐数量取决于输注的Ci数量和它在超滤液中的丢失量 超滤对Ci的清除率与尿素清除率相等，不会随着治疗模式而变化 酸碱平衡由柠檬酸的细胞摄取和代谢分解决定 如果柠檬酸堆积，会出现代谢性酸中毒 并发症 代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 低镁血症 代谢性碱中毒 大量的柠檬酸进入体循环： 如果过滤器性能降低导致超滤液流速逐渐下降，同时柠檬酸盐输注和Qb保持不变（比率效应） 作为代谢性碱中毒的结果，iCa降低，Ca比率增高（*但不是柠檬酸盐堆积的结果*） 如果病人接受大量的输液而超滤液流速过低，也可能出现柠檬酸盐的堆积 代谢性碱中毒 精神混乱 麻刺、肌肉抽筋、手足抽搐 高心输出量、心律失常 冠状动脉痉挛 低钙血症 低钾血症、低磷血症 L214C：RIC核心培训，2级治疗：柠檬酸盐 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 如果肝脏和肌肉不能代谢柠檬酸（肝功能下降或休克），柠檬酸可能会堆积 阴离子间隙升高：正常范围8~16mmol/L 阴离子间隙= [Na]+[K]-[Cl]-[HCO3] 低钙血症 手足抽搐（麻刺感、肌肉抽筋、从单块肌肉到全身） 吞咽困难，运动失调 幻觉、抑郁 高钙血症 疲乏、抑郁 幻觉、昏迷 恶心、呕吐、便秘 QT间期缩短、心律失常 低镁血症 促进低钾血症 类似于低钾血症的ECG异常： ST段压低、T波扁平、QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速 ） 恶心、呕吐 神经兴奋性增强：反射亢进 无力、肌肉抽筋、精神混乱、肌肉颤搐 柠檬酸盐中毒 柠檬酸盐堆积 与代谢性酸中毒或碱中毒有关 血浆中的柠檬酸盐浓度取决于： 输注速率 滤过丢失 代谢分解 柠檬酸盐抗凝的目的 过滤器后iCa浓度必须达到0.25~0.35 mmol/L以抑制凝血 根据血液流速调整柠檬酸盐输注速率以获得最佳的抗凝效果 使病人血清iCa维持在1.0~1.2 mmol/L以避免发生并发症（从病人体内抽取血样） 实验室化验和监测 在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平 开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。 柠檬酸盐的类型 柠檬酸三钠 ACD-A和ACD-B Gambro Prismocitrate 柠檬酸盐的类型 柠檬酸三钠 高浓度柠檬酸盐溶液 更可能会导致柠檬酸盐中毒和其他并发症 需要的液体容量较少 1L液袋可供使用 ACD-A或B 中浓度柠檬酸三钠和柠檬酸溶液 与柠檬酸三钠相比，不太可能导致柠檬酸盐中毒和其他并发症 1L液袋可供使用 Prismocitrate 10/2 低浓度柠檬酸盐溶液 导致柠檬酸盐中毒和并发症的风险最低 5L液袋可供使用 易于使用 离子平衡和酸碱平衡易于管理 需要更多的液体容量 柠檬酸盐 – 溶液要求 不含钙的透析液和/或置换液以最大限度地减少柠檬酸盐需要量 低钠含量以平衡病人的钠负荷 低碳酸氢盐水平以减少碳酸氢盐负荷 补充Ca以纠正病人的Ca丢失 柠檬酸盐抗凝的一般路径 柠檬酸盐在Prisma中的应用 使用柠檬酸盐时需要考虑的问题 -Prisma 使用一个单独的输注泵在靠近输入管接头处输注 必须使用病人的脱水