(入院入所)（退院退所）情報提供書no1年月.docVIP

入院?入所 　（退院?退所）情報提供書　NO1　 　年　　月　　日現在 男 女 明治　　大正　　　昭和 年　　月　　日 歳 血液型 　　　型 Rh ＋?－ 住　所 電 話 主な連絡先 氏　名 続柄 電話番号 家族構成?家族歴 （□男性　○女性　本人は塗りつぶし） 主治医連絡先 医療機関?施設名 医師名 電話番号 主介護者 本人との関係 担当 ケアマネ 居宅介護支援事業所名 電話番号 担当者名 保険関係 生活保護の受給 □有　□無 医療保険 区分 □本 □家 □社保　□国保　□後高齢　 □第三者行為　□業務災害　□他（　　　　） 自己負担 限度額 70歳 未満 □上位 □一般 □低 限度額適用 ?標準負担額減額認定証 □対象外　□未申請　 □申請中　□交付済 70歳 以上 □現役並　□一般 □低Ⅱ　　□低Ⅰ 介護保険 認定 □対象外　□未申請　□申請中　 □認定済　介護度（要支援?要介護　　　　） 認定日　 　．　 ．　　 　有効期間 　　．　　．　　～　　．　　． 減免 介護保険 負担限度額認定証 □対象外　□未申請　□申請中　 □交付済　第　１?２?３?４　　　段階 社会福祉法人等 利用者負担軽減認定証 □対象外　□未申請　□申請中　□交付済　 福祉手帳 □無　 □有　 身障　級　?療育　　　?精神　　級 □他　公害　戦傷病者　被爆者　（ ）　 自立度 障害高齢者の日常生活自立度 認知症高齢者の日常生活自立度 自立　J１　J２　A１　A２　B１　B２　C１　C２ 自立　Ⅰ　Ⅱa　Ⅲa　Ⅲｂ　Ⅳ　M　　 既往歴 生活歴 （職歴，結婚歴，趣味等） その他 経　過　録　NO2 男?女 明治　　大正　　　昭和 年　　　月　　　日 歳 期間 場所?病名?転機先など NO1の 修正箇所 所属 担当者氏名 　　年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 期間 場所?病名?転機先など NO1の 修正箇所 所属 担当者氏名 　　年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日 情報提供書　NO３ 記載日 年　　月　　日 男?女 明治　　大正　　　昭和 年　　月　　日 　　歳 血液型 　型 Rh＋ - 入院?入所 期　間 年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日　 病名 経 過 バイタル 身 長 ｃｍ 体重 　　ｋｇ アレルギー 有 ?無 感染症 無?有　?HBs抗原?HCV抗体　?梅毒　?MRSA 咽頭?鼻腔?尿?その他 機能障害 麻　痺 無?有 処方薬（添付可） 言　語 無?有 視　力 無?有 聴　力 無?有 認　知 無?有 嚥　下 無?有 口　腔 無?有 バイタル 平均 体　温 ～ 血　圧 ／　　　　～　　　／ 脈　拍 ～ 処置 最終 排　便 入　浴 サービス利用状況 または予定 訪問系 訪問看護 訪問介護 訪問リハ 通所系 通所介護 通所リハ 施設系 老人保健施設 老人福祉施設 療養型施設 ショートスティ（ ） 福祉用具?住宅改修 貸与 ，購入 ，改修 補装具 障害者福祉サービス その他 活動?余暇活動 1日の 過ごし方 余暇 睡　眠 趣　味 嗜　好 アルコール：有 ／日 ?無　たばこ：有 　　本／日 ?無 運動習慣 無?有 Ａ Ｄ Ｌ 項目 自立度 使用する道具など 移動 歩行 車いす □自立　□セッティング　□見守り □介助　 □全介助 □独歩　□杖 □装具（　　　） □介助歩行□歩行器□車いす 自操?介助 □ベッド上 エアマット□有　□無 詳細 移乗 □自立　□セッティング　□見守り □介助　 □全介助 詳細 排泄 □自立　□セッティング　□見守り □介