〈自己评価书(戸建住宅用.docVIP

〈自己評価書（戸建住宅用）〉【鉄筋コンクリート造】 建築物の名称 建築物の所在地 設計者等の氏名 評価者氏名 ―必須項目― 性能表示事項 自己評価結果 評　価　方　法 １　構造 の安定に 関するこ と １－１　耐震等級 （構造躯体の倒壊等 防止） □評価対象外 （免震建築物） 等級：３?２?１ □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による １－２　耐震等級 （構造躯体の損傷防 止） □評価対象外 （免震建築物） 等級：３?２?１ □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による １－３　その他 （地震に対する構造 躯体の倒壊等防止及 び損傷防止） □免震建築物 □その他 □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による １－４　耐風等級 （構造躯体の倒壊等 防止及び損傷防止） 等級：２?１ □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による １－５　耐積雪等級 （構造躯体の倒壊等 防止及び損傷防止） □該当区域外 等級：２?１ 　　　　　　　　　　　 □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による １－６　地盤又は杭 の許容支持力等及び その設定方法 □許容支持力等 □地盤［　　　　kN/㎡］ □杭　［　　　　kN/本］ ?地盤調査方法等［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］ □地盤改良方法　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］ １－７　基礎の構造 方法及び形式等 □直接基礎 　構造方法［　　　　　］ 　形　　式［　　　　　］ □杭基礎 　杭　　種［　　　　　］ 　　　　　［　　　　　］ 　杭　　径［　　　　cm］ 　　　　　［　　　　cm］ 　杭　　長［　　　　ｍ］ 　　　　　［　　　　ｍ］ 性能表示事項 自己評価結果 評　価　方　法 ２　火災 時の安全 に関する こと ２－１　感知警報装 置設置等級 （自住戸火災時） 等級：４?３?２?１ □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による ２－４　脱出対策 □該当なし □直通階段に直接通ずる 　バルコニー □避難器具 □その他 □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による ２－５　耐火等級 （延焼のおそれのあ る部分（開口部）） □該当なし 等級：３?２?１ □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による ２－６　耐火等級 （延焼のおそれのあ る部分（開口部以 外）） □該当なし 等級：４?３?２?１ □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による ３　劣化 の軽減に 関するこ と ３－１　劣化対策等 級（構造躯体等） 等級：３?２?１ □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による ４　維持 管理?更 新への配 慮に関す ること ４－１　維持管理対 策等級（専用配管） 等級：３?２?１ □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による ５　温熱 環境に関 すること ５－１　省エネルギ ー対策等級 等級：４?３?２?１ 地域区分 Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ?Ⅳ?Ⅴ?Ⅵ □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による ６　空気 環境に関 すること ６－１　ホルムアル デヒド対策（内装及 び天井裏等） □製材等（丸太及び単層フ ローリングを含む）を使用 する □特定建材を使用する □その他の建材を使用する （結果が「特定建材を使用 する」の場合のみ、以下の 「ホルムアルデヒド発散等 級」の結果を表示する。） □評価方法基準による □特別評価方法認定による □住宅型式性能認定による □型式住宅部分等製造者の認証による