动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理策略.doc

动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理策略 ? 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是急性卒中事件，对神经系统及全身多个系统均有损害。鉴于出血本身和早期再出血、脑积水的风险将产生重要影响，SAH 患者通常于监护室经多学科合作（神经重症监护、神经外科、神经内科、神经介入放射学以及神经麻醉学）救治。??? 目前对aSAH 患者管理的相关指南，多关注于危险因素、预防、自然史以及再出血的预防，对患者的重症监护管理方面涉及较少。为此，美国神经重症学会组织了国际化的多学科共识会议，通过GRADE 系统对文献的回顾，由评审组进行公正的评论。该指南不仅强调数据资料的质量，同时也强调临床实践的可操作性，着重为临床医生提供对aSAH 患者日常管理中所面临问题的指导和建议。??? 一 积极监测和干预迟发性脑缺血??? 什么是迟发性脑缺血（DCI）？ 迟发性神经功能恶化（DIND） 的病因是什么？ 什么是血管痉挛？aSAH 临床研究应采用何种结局评价方式？??? 迟发性神经功能恶化（DIND）包括临床上可判断到的aSAH 患者初步稳定后的神经系统恶化，但不包括动脉瘤再次破裂后进一步出血所致的恶化。血管痉挛定义为由影像学检查或超声发现的aSAH 后的动脉狭窄。血管狭窄导致脑血流量和氧供减少，可能引起脑缺血或梗死。??? DCI是一个宽泛的概念，适用于任何由长时间缺血（超过1 h）导致的神经功能恶化（如偏瘫、失语、意识障碍），且不能由其他影像学、电生理或化验结果显示的异常情况来解释。??? SAH后常发生DIND，常见原因包括DCI、脑积水、脑水肿、发热、抽搐和电解质紊乱。虽然目前难以确定特定患者在特定时间点最容易产生哪种情况，但这些潜在的不良事件可能对死亡率和长期的预后有着重要影响。??? 二 推荐干预方法??? DSA 是诊断大动脉血管痉挛的“金标准”（高质量证据，强烈推荐）；??? TCD 监测大动脉血管痉挛的敏感性差别较大。一般认为平均血流速度<120 cm/s 提示无血管痉挛，>200 cm/s 和（或）MCA/ICA 比值>6 存在血管痉挛（中质量证据，强烈推荐）；??? 高质量的CTA 可以用于筛查血管痉挛，从而减少DSA 的使用（低质量证据，弱推荐）；??? CTP 的MTT>6.4 s 和CTA 异常可以预测DCI（低质量证据，弱推荐）；??? 脑电图、脑组织氧合（PbtO2）、CMD 等可以用于DCI 生理学监测。监测结果的分析应当考虑生理学数据的局限性。目前尚不清楚这些结果的单独分析和作为多模式监测下的一部分的价值（低质量证据，弱推荐）。??? 三 推荐干预时机??? 高危患者如果临床高度提示DCI，CTA/CTP 或者DSA 已经发现血管痉挛或者DCI，就应该启动药物治疗（中质量证据，强烈推荐）；??? 不明原因的神经功能恶化，如果拟行血管内治疗，应该尽早DSA 检查（中质量证据，强烈推荐）；??? 镇静或者分级不良的aSAH 者，往往难以发现临床恶化，这时可以选择TCD、持续脑电图、PbtO2 和（或）CMD 监测血管痉挛和DCI（低质量证据，弱推荐）；??? 选择性进行CTP/CTA 或DSA 可以提供额外的信息（低质量证据，弱推荐）。??? 四 血管内治疗??? 什么是DCI 患者的血管内治疗，应何时进行？??? 定义血管内治疗的最佳时机和方法是复杂的。理想情况下， 血管内介入治疗应在永久性缺血损伤前完成，此时患者仅有相关的血管痉挛，并应使用有创性和风险最低的治疗方法。??? 指南推荐??? 常规预防性使用血管成形术（高质量证据，强烈推荐）；??? 血管痉挛相关DCI 者可以动脉内给予血管扩张药物和（或）血管成形术（中质量证据， 强烈推荐）；??? 对于存在缺血症状而无法耐受内科治疗者，可以选择血管内治疗，但是目前还不清楚其时机和必要条件。确切的治疗时机是受多种因素影响的，如血液动力学治疗效果、患者耐受能力、既往血管狭窄证据以及患者或家属意愿（中质量证据，强烈推荐）。??? 五 血液动力学管理??? DCI 治疗中，高容量治疗与等容量相比似乎不能提供任何获益。前瞻性观察性研究提示，升压治疗患者偶测血压（CBP）的升高并不依赖容量状态。高容量治疗因血液稀释可导致CBP 上升，归咎于动脉血氧含量下降、脑整体氧供减少。此外，容量治疗的并发症发生率较高。??? 升压治疗最常用的药物有苯福林和去甲肾上腺素，少部分应用多巴胺。目标血压的定义有两种方法。大约有一半人采用预定值而另一些人根据基线血压的增长率。血压目标应根据每个患者对血压升高初始反应进一步调整。在实现目标血压需要非常高剂量的升压药物的情况下，垂体加压素被认为非常有用，尼莫地平的降