血尿的鉴别诊断解析.pptVIP

血尿的临床诊治思路 四川医科大学附属医院 肾病内科 刘 建 血尿的定义 清洁中段尿离心沉渣镜检，每高倍视野红细胞＞3个。 方法:取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟，速度1500转/分，取沉渣镜检， 进展：尿红细胞＞5个／高倍视野 血尿分类 肉眼血尿和镜下血尿 全程、初始或终末血尿 持续或间歇性血尿 药物、食物均可引起尿液颜色改变 使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物： 黄连素、利福平、大黄、氯喹、磺胺类、 呋喃坦丁、氯丙嗪、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、水杨酸盐 血红蛋白尿： 溶血、脓毒血症、血液透析 肌红蛋白尿： 酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 红尿≠血尿 食物和添加剂： 甜菜、浆果、食用色素、 食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。 代谢性染料： 胆红素、尿酸盐、卟啉 特别提醒：月经血等引起的假性血尿 红尿≠血尿 肉眼血尿颜色变化 呈粉色 至少含1ml血液/L 尿液 呈红色 2ml血液/L 尿液 肉眼血尿的临床诊断思路1 肉眼血尿的定位诊断 尿三杯试验 初段 终末 全程 鉴别红细胞来源 尿三杯实验 具体过程： 清洗外阴及尿道口后，将最初10～20毫升尿液留于第一杯中，中间30～40毫升尿液留在第二杯中，终末5～10毫升留在第三杯中 肉眼血尿的临床诊断思路2 + 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 沉渣显示红色 尿标本离心 血尿 上清显示红色 干化学试纸法 - 色素或食物 全程肉眼及镜下血尿的临床诊断思路1 红细胞管型对红细胞来源的诊断价值 通常提示出血来自于肾单位 但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死及血管炎，甚至剧烈运动后也能偶见红细胞管型。 全程肉眼及镜下血尿的临床诊断思路1 尿红细胞来源：肾小球性与非肾小球性 相差显微镜检： 肾小球性血尿 两种以上的尿畸形红细胞大于80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％ 棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值 尿流式细胞分析 尿中畸形红细胞形态单一不能诊断肾小球性血尿 碱性（pH＞9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞 酸性（pH＜4.0）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏 渗透压较低（＜400mmol/L）时，出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血 渗透压较高（＞900mmol/L）且pH增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞 肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿　 在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态 正常 肾小球性 肾小球性 非肾小球性 混合性 Tamm-Horsfall蛋白(THP) THP是髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白 肾小球性红细胞表面被覆THP，而非肾小球性红细胞表面没有THP 免疫组化法检测尿中红细胞是否被覆THP可以鉴别血尿来源。阳性细胞大于70%为肾小球性血尿,小于30%为非肾小球性血尿，二者之间为混合性血尿　 血尿的病因诊断 血尿常见原因 血管性 凝血异常 抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形 动静脉瘘 胡桃夹现象 肾静脉血栓形成 腰痛-血尿综合征 间质性 过敏性间质性肾炎 止痛剂肾病 肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 尿路上皮 恶性肿瘤 过度锻炼 外伤 乳头坏死 膀胱炎/尿道炎/前列腺炎 寄生虫疾病(血吸虫病) 肾结石或膀胱结石 肾小球 IgA肾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 其他原因的原发 及继发肾小球肾炎 复杂及不明原因 高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病 肾移植排异 《 Brenner肾脏病学第6版 2001》 伴随表现对血尿鉴别的意义 蛋白尿 水肿 血凝块 发热 尿路刺激症 体重下降 耳聋 肾绞痛或无痛 排尿不畅 其他组织器官的出血 腹部肿块 药物使用 邻近器官疾病 其他 约98％由泌尿系本身疾病引起， 仅2％由全身或泌尿系临近器官病变所致。 清洁中段尿培养 膀胱炎 肾盂肾炎 静脉肾盂造影（IVP) 超声波检查、X线 异常 正常 尿路结石 肿瘤 结核 血管畸形 高尿钙等因素 尿均一形态红细胞 + - 抗菌治疗后复查 重复尿检2次 - 定期复查 不做处理 + Bun、SCr、电解质、 PT + 进一步实验室检查 - 膀胱镜检 - 年龄40岁 CT扫描 肾穿刺的选择 拟诊为肾小球性血尿 尿蛋白0.5g/d 无肾穿刺禁忌症 几种少见的血尿原因 胡桃夹现象 左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是