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2014年护理文书展评问题反馈 时间：2014.11.26-27 参加人员：护理部及各临床科室护士长 展评情况反馈如下： 一 、存档病案问题 （一）体温单： 1、体温多测、漏测，涂改、漏项，绘制错误：如第一次36.5℃，护士画在37.5℃，以后所有的体温均画在37.5℃以上，连续多日(可能为重抄体温单出现的错误)；脉搏测划不规范，漏连线，点大小不一、不圆等；呼吸多画或格式不正确、不规范等； 2、体温突然上升1.5℃下降2℃，漏复试符号，降温30分钟后测量的体温未用红圈标识； 3、体温单出入院时间不规范（入院09时50分应为9时50分）；“时”写成“点”； 4、体温单漏灌肠符号，漏大便记录，灌肠2次，大便2次应记录为：2/E； 5、持续导尿者漏尿量记录，或者时间统计不规范、出入量记录错误（入量、出量记录颠倒，出量明显少于尿量）等； 6、术前漏测生命体征； 7、住院天数空项、填写错误，（如第二周住院天数仍为1.2...）； 8、体温单姓名、住院号错误，年龄未写“岁”等；体重错误（第二周填为平车）。 （二）医嘱单： 1、抗生素的使用：皮试时间与易过敏药物执行医嘱时间为同一时间；长期医嘱有头孢类药物，临时医嘱单无皮试的医嘱；术前抗生素时间下医嘱不对，（应为次日术前用药，而医嘱时间为ST，护士填写时间为次日手术前半小时）;骨伤科临时医嘱单整页缺失；护士漏签名或签名不规范（如出院带药多种，医嘱类别多项，签名只在最后签一个名）、签名潦草难辨； 2、不同时间段的医嘱同一时间签字； 3、页码等漏项； 4、临时医嘱单填写时间不规范（未采用24小时制记录）； 5、3天未大便无处理； （三）血糖记录单：表格不规范（整页无眉栏，体现不出患者姓名、住院号等，或用废纸记录）、填写有漏项（血糖无单位记录）等。 （四）围手术期护理记录单： 漏项、涂改、笔色不规范等。 （五）生命体征记录单：多测、少测等；时间记录不规范；手术后有心电监护而无呼吸、脉搏、血氧饱和度记录；血压记录单11时、15时体温、脉搏次数与体温单不符等。 （六）病历排序不规范：规范病历排序，见附件。 二、病历书写规范： （一）体温单 1、?体温单记录应当文字工整，字迹清晰（使用正楷字体），完整、准确、不漏项； 2、住院期间体温单排在病历最前面； 3、转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示； 4、体温、脉搏、呼吸的绘制： （1）体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。 （2）心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。 5、入院时间17时应记在19时处；凌晨0时以后入院者记在晨3时处； 6、大便次数均于下午15:00时测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示； 7、如保留导尿，需记尿量，于晨7时统计，结果记入前一天的尿量栏内，时间记录规范统一（如16.5h不能记为16 1/2，手术者加手术室尿量及时间）； 8、记出量时将除尿量外的出量数字记录于对应栏内，如痰量、引流量、呕吐量、其他等，汇总成出量。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位； （二）医嘱单 1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。签字规整及时； 2、时间使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，十位制记录，如2014年4月20日下午2时20分应记为2014-04-20,14:20或2014.04.20.14:20）； （三）危重病护理记录单 1、依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行)》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录； 2、记录要求：患者病情变化时需随时记录。每4小时至少记录一次，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。每页护士长检查并签名； 3、“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份； 4、记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。语句通顺、标点正确。眉栏齐全无漏项； 5、中医术语规范，体现中医特色如施护：卧床休息、调畅情志、防风避寒......； 6、 病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果必须书写； 7、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线)，然后更正，本人书写时发现错误用蓝笔画两条横线修改后继续书写；本人书写后后发现错