培训课件-血液透析用水处理和透析液.pptVIP

常用几种透析液钙浓度 高钙1.88—2.25mmol/l, 中等钙1.5-1.75mmol/l, 低钙1.0-1.25mmol/l. 患者服用含钙的磷结合剂可使用钙浓度1.25-1.5mmol/l透析液，但应对PTH仔细观察防止加重甲旁亢。或使用钙浓度1.65-1.75mmol/l透析液。应注意高血钙的发生，防止冠状动脉软组织钙化的危险。 患者服用不含钙的磷结合剂（肾凝胶）或不服用磷结合剂可使用钙浓度1.65-1.75mmol/l透析液（有持续高血钙倾向患者如无动力骨病患者除外），或使用钙为1.25-1.5mmol/l的透析液，但应用时口服钙及活性VitD3 对大剂量VitD3治疗患者，无动力骨病或其他原因导致高血钙患者可用低钙透析液 对严重低血钙患者，20岁以下负钙平衡的患者可选用高钙透析液 HDF中的钙平衡 已有证据表明置换液中钙含量会影响最终钙平衡，血滤可滤过钙浓度为1.0-1.2mmol/l。临床上透析液钙含量常需增加（1.65-1.75mmol/l）以超过对流作用的丢失。 镁 镁为细胞内离子，主要存在骨组织中，血浆中水平（0.06-1.0mmol/l）仅部分反应总镁水平变化，部分与蛋白结合，仅70%可弥散通过透析膜。透析液浓度0.25-0.75mmol/l其含量可明显影响血浆离子水平。 镁在尿毒症患者中水平因多种因素变化较大，可正常、降低或升高。严重低镁血症可减少尿毒症骨营养不良及骨质疏松。急性高镁血症可抑制PTH分泌，慢性高镁血症作用有限。目前透析液镁含量的重要性在临床透析中研究较少，其作用仍在评估中。但透析液镁水平也应个体化调整。 氯 透析液氯浓度为98-112mmol/l，因钠、镁、钾以氯化物形式存在浓缩液中，调整钠浓度时氯浓度也会发生变化（氯浓度决定了总阴离子的电荷应等于阳离子电荷的电化学关系）而氯离子浓度过高不利于纠正酸中毒，在必要时透析液钠离子增加可用少量碳酸氢盐替代。 [CL- = Na+ ＋ k+ ＋ Ca2+ ＋ Mg2+ － 碳酸盐] 锌 常规透析液不含锌，慢性透析常有低锌血症。缺锌可引起食欲下降，味道障碍、性功能减退、免疫功能下降。研究表明加入锌（400ug/l）临床相关症状有所改善，未发现不良反应。 缓冲剂 20世纪80年代末因醋酸盐透析液缺点越来越明显。透析机技术改进（比例泵的使用解决了碳酸钙、碳酸镁沉淀的问题），碳酸氢盐透析液已取代了醋酸盐作为缓冲剂已应用于临床。 血液透析不能清除大量的游离氢离子，只有通过血浆中碳酸氢根迅速缓冲纠正代谢性酸中毒（HCO3- ＋ H+ → H2CO3 →H2O+CO2）。所以透析液碳酸氢根浓度尤为重要（常为30—35mmol/l）血液和透析液间的HCO3-的浓度梯度是透析液缓冲剂弥散的动力， HCO3-以弥散方式转运为主，故其浓度可轻度高于拟达到的血浆浓度。 应用高超滤时（HDF）碳酸氢根浓度水平应该较高，以补偿对流丢失的碳酸氢盐。 注意呼吸功能不全（通气障碍）的患者使用碳酸氢盐时易发生CO2潴留的危险，此外注意碳酸氢盐易被细菌感染，干粉筒碳酸氢盐可解决此问题。 无醋酸盐透析液 在碳酸氢透析液配制中，为调整适当的PH值，防止钙镁沉淀，常需在透析液中加入2.5-10mmol/l醋酸。现研究表明，小剂量醋酸可刺激机体产生多种炎症细胞因子（TNF，IL-6等）在透析并发症病理生理方面起重要作用。另外醋酸影响磷的代谢是慢性高磷血症的原因之一。因此无醋酸透析液为今后研究热点。 无醋酸透析液方法 高张CO2透析液 技术要求高 高氯性透析液 需要特殊设备 甘氨酰甘氨酸碳酸氢盐透析液：利用甘氨酰甘氨酸作为稳定剂，使PH稳定，阻止钙镁沉淀，并且甘氨酸是尿毒症缺少的氨基酸，有利于保护细胞和残余肾功能，但价格昂贵。 L-型乳酸透析液：对缓冲效果好，对腹膜刺激少，减少了腹膜纤维化的优点，已用于腹膜透析。但血液透析的应用尚在试验阶段。 复合型氨基透析液：利用多种氨基酸调低碳酸盐的PH值，阻止钙镁沉淀，对于纠正低氧血症，改善细胞免疫功能优于含醋酸盐的碳酸氢盐透析液，但价格也昂贵。 柠檬酸碳酸氢盐透析液：目前已用于临床。柠檬酸进入体内在肝脏、肌肉等部位，参与三羧酸循环，可代谢为碳酸氢根。 葡萄糖 现代透析液可无糖、等糖、或轻度高糖（0-2g/l） 透析液中含糖可减少透析中渗透压的下降，避免低血压，有利于保护残余肾功能（含2.7g/l葡萄糖的透析液可减少透析渗透压下降的50%），并可减轻透析后尿素浓度的反跳，有利于正确评价透析的充分性。此外，对糖尿病患者可避免低血糖反应。 含糖透析液能更好的纠正酸碱失衡，缺乏葡萄糖，三羧酸循环减慢，中间产物增加，导致有缓冲作用的有机阴离子排出增加，血液缓冲受到影响。