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临床执业医师考试泌尿系统复习笔记整理2 第二节:肾小球疾病 一.概述 急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。 一 发病机制：免疫 多数肾小球是免疫介导性炎症疾病 二 原发性肾小球疾病的临床与病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类 1 急性肾小球肾炎。 2 急进性肾小球肾炎。 3 慢性肾小球肾炎。 4 隐匿性肾小球肾炎。 5 肾病综合征。 肾小球疾病病理学分类标准： 1 轻微病变性肾小球肾炎。 2 局灶性节段性病变。 3 弥漫性肾小球肾炎： 1 膜性肾病 2 增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。 ②毛细血管内增生性肾小球肾炎 ③系膜毛细血管性肾小球肾炎。 ④新月体性肾小球肾炎。 3 硬化性肾小球肾炎。 4 未分类的肾小球肾炎 通过肾活检确诊肾病。 容易水肿，从眼睑开始。 水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。 急性肾小球肾炎 最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎 一 病因和发病机制 本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株” 常见为A组12型等 感染所致，常见于上呼吸道感染 常为扁桃体炎 及皮肤 多位脓包疮 本病主要是由感染所诱发免疫反应。最终还是导致免疫疾病 也是自限疾病 。 一一对应 题眼 ：上呼吸道感染 特别是扁导体 +血尿 急性肾小球肾炎 二 临床表现： 1-2周的上呼吸道感染，最突出的临床表现-血尿 100%都有 ，为镜下血尿。 多见于儿童，男性多于女性。 1.肾小球源性血尿 所有的患者均有， 40%患者可有肉眼血尿 2.水肿 80%以上患者有水肿 3. 高血压 约80%患者出现 肾功能异常 5.免疫学检查异常 起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，是肾小球肾炎，但是超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。但是不能代表有肾炎。 三 诊断和鉴别诊断 上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水肿高血压+C3下降，8周内恢复 急性肾小球肾炎 诊断困难时用肾活检，临床指征为： ①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者; ②病程超过2个月而无好转趋势者; ③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。 四 治疗原则 以休息对症为主。因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物 治疗感染 可以用青霉素。 透析治疗。泌尿系疾病透析是最好的方法。 急进性肾小球肾炎 一 概念 肾炎综合征+肾功能急骤恶化 急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎;急性肾小球肾炎的病理类型毛细血管增生。 二 常见病因及RPGN分型 Ⅰ型 抗肾小球基底膜 GBM 抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积; Ⅱ型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁 Ⅲ型 无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 阳性 急性肾炎+肾功能急骤恶化 短期内功能恶化 急进性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎没有少尿、无尿。但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿。 三 诊断与鉴别诊断 肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体 新月体占肾小囊面积50%以上 形成。 四 治疗原则 ：可以短期用激素。 RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。 1.甲泼尼龙冲击疗法 激素治疗 ：对Ⅱ、Ⅲ型效果较好; 2.细胞毒药物 免疫抑制剂 :常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效时用。 3.血浆置换 ：Ⅰ型、Ⅲ型适用。是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法; 慢性肾小球肾炎 一 临床表现 主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延 1年以上 ，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 二 诊断和鉴别诊断 急性肾小球肾炎病情迁延 1年以上 慢性肾小球肾炎 三 治疗 以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。 不以消除尿蛋白及血尿为目的。 1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。 2.积极控制血压：尿蛋白小于1g/d 血压控制目标为130/80mmHg以下 尿蛋白大于1g/d，应小于125/75mmHg 。 首选具有保护肾脏的药物ACEI，高血钾，血肌酐大于350的不用 肾病综合征 以血尿起病的是肾炎 肾炎临场表现：血尿;肾病的临床表现：蛋白尿; 以蛋白尿起病的是肾病 一 诊断标准 前两条必备，特别是第一条! 1.尿蛋白定量超过3.5g/d。 2.血浆白蛋白低于30g/L。 3.水肿。 4.高脂血症。 肾病综合征分型： 二 继发性肾病综合征的原因及主要特点 1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点： 1 过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。 2 系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。 3 乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。 2.中