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企事业单位自备水厂情况调查表（样表） 填报单位： xxx 填报时间： 200x 年 x 月 xx 日 水厂负责部门 xx部 水厂负责人 xxx 联系电话 13xxxxxxxxx 地　址 xx区xx街道xx街xx号 设计供水能力（万吨/日） xx 实际供水能力（万吨/日） 工业用水：xx 实际供 水人口 xxxx 生活用水供水范围 xx街道xx小区及xx小区 生活用水：xx 取水口经纬度 东经xx，北纬xx 卫生许可证情况 许可登记号320xxxxxxxxxx 宁卫水字[200x]xxxx号 水源保护情况 水源地名称﹡ 长江南京xx段 水源保护区审批情况 xx部门审批及审批内容 水源地　　　　水质类别 x类地表水 执行标准 《地表水环境质量标准》 超标因子 总氮、总磷、氨氮等 取用水总量（万吨/年） xx 标志牌 设立情况 有（x块，位置）\无 水质监测情况 监测单位 监测指标 监测频次 水厂化验室 xx项《xx标准》 xx区环境监测站 xx项《xxxx标准》 xx区环境监测站 xx项《xxxx标准》 xx区疾控中心 xx项《xx标准》 xx区疾控中心 xx项《xx标准》 xx区市疾控中心 xx项《xx标准》 取水口周边环境状况 污染源 行业类别 污染隐患 距取水口距离 1、xx油库 上游xx米 2、xx码头 下游xx米 3、xx排污泵站 4、xx排污口（河流） 备注 （其他环境隐患、应急能力建设情况或其他需要说明的问题） 注：污染源指工业企业、码头、生活或工业排污口、垃圾堆场等可能威胁取水口安全的点源污染。 ﹡水源地名称：系指从长江或xx湖、xx河取水。 企事业单位自备水厂情况调查表 填报单位： 填报时间： 200 年 月 日 水厂负责部门 水厂负责人 联系电话 地　址 设计供水能力（万吨/日） 实际供水能力（万吨/日） 工业用水： 实际供 水人口 生活用水供水范围 生活用水： 取水口经纬度 卫生许可证情况 水源保护情况 水源地名称﹡ 水源保护区审批情况 水源地　　　　水质类别 ＿＿类地表水 执行标准 地表水环境质量标准 超标因子 取用水总量（万吨/年） 标志牌 设立情况 水质监测情况 监测单位 监测指标 监测频次 取水口周边环境状况 污染源 行业类别 污染隐患 距取水口距离 1、 2、 3、 4、 备注 注：污染源指工业企业、码头、生活或工业排污口、垃圾堆场等可能威胁取水口安全的点源污染。