大连市标准化工地申请表.doc-附件一.docVIP

附件一 登记时间： 年 月 日 登记编号： 大连市建筑工程安全质量 标准化管理示范工地申报表 工程名称： 申报单位（公章）： 申报时间： 年 月 日 申 报 单 位 法 人 代 表 工 程 地 址 项目负责人 主 管 部 门 建 设 单 位 建设单位 项目负责人 监 理 单 位 总监理工程师 设 计 单 位 勘 察 单 位 层 数 高 度 结构形式 建筑面积 合同造价 开工日期 计划竣工日期 施工许可证 编 号 安全生产 许可证编号 资 质 证 书 编 号 资 质 等 级 专职安全管理人员 姓名 岗位证书编号 安全生产考核合格证书编号 姓名 岗位证书编号 安全生产考核合格证书编号 起重机械安装单位情况 单位名称 安全生产许可证编号 负责人 资质证书编号 资质 等级 安全培训持证上岗情况 管 理 人 员 姓 名 及 证 书 编 号 法人代表 安全生产考核 合格证书编号 分管安全经理 安全生产考核 合格证书编号 安全处（科）长 安全生产考核 合格证书编号 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 总监理工程师 安全生产考核 合格证书编号 监理工程师 安全生产考核 合格证书编号 监理工程师 安全生产考核 合格证书编号 监理工程师 安全生产考核 合格证书编号 特 殊 工 种 持 证 情 况 特种人员 项目中实有人数 持证人数 持证率（%） 电 工 焊 工 塔式起重机 司机 架子工 起重工 起吊指挥人员 外用电梯司机 机械操作工 物料提升机 司机 专业承包及劳务分包单位 单位 名称 安全生产 许可证编号 资质 等级 法人 代表 项目 负责人 主要管理人员及特殊 工种是否具有资格证书 单位 名称 安全生产 许可证编号 资质 等级 法人 代表 项目 负责人 主要管理人员及特殊 工种是否具有资格证书 单位 名称 安全生产许可证编号 资质 等级 法人 代表 项目 负责人 主要管理人员及特殊 工种是否具有资格证书 申报单位意见： 负责人（签字）： 申报单位（盖章）： 年 月 日 工程所在地建设行政主管部门推荐意见： 负责人（签字）： 主管部门（盖章） 年 月 日 市评审委员会审核意见： 评委签字： 年 月 日 申报单位 联系人姓名 职务 联系电话 注：本申报表相关栏目可附页，须盖相关单位公章。 附件二： 大连市建筑工程安全质量标准化管理示范工地评审表 申报单位（公章）： 工程名称 建筑面积 结构类型 （层数） 开工日期 年 月 日 形象进度 建设单位意见： 负责人（签字）： 单位（公章）： 年 月 日 监理单位意见： 负责人（签字）： 单位（公章）： 年 月 日 工程所在地建设行政主管部门推荐意见： 负责人（签字）： 单位（公章）： 年 月 日 初 评 小 组 意 见 填写跟踪检查、资料检查、各责任主体相关行为初评意见： 初评小组签字： 年 月 日 市评审委员会审核意见： 评委签字： 年 月 日