2012年产后出血课件修改重点.pptVIP

产 后 出 血 现状和重要性 是我国孕产妇死亡首要原因。 占总分娩数2~3%，甚至更高。 80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。 短时期内快速、大量失血可导致失血性休克，危及产妇生命。 正常产后子宫止血的机制 妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/min。 病因： 子宫收缩乏力（70%~90%） 胎盘因素（10%） 软产道损伤（20%） 凝血功能障碍（1%） 一、子宫收缩乏力： 是最常见病因。产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。 二、胎盘因素： 胎盘滞留：胎盘剥离不全，或完全剥离但滞留于宫腔中，导致剥离面血窦关闭不全出血；不规范操作导致胎盘嵌顿。 胎盘粘连或植入：多次刮宫或手术史，子宫内膜生长不良导致部分或完全性粘连或植入。 胎盘残留：部分胎盘小叶或副胎盘、部分胎膜残留宫腔。 三、软产道损伤 急产、手术助产、软产道弹性差、巨大儿 分娩等导致产力过强而致会阴、阴道宫颈裂伤 。 四、凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。 血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。 重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ，表现为产后流血不止，不易止血。 诊断： 根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。 产后出血的诊断不难，难的是对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。 失血量的计算： 称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计算。（1.05g 1ml） 容积法：利用专用产后结血容器测量。 面积法：血液浸湿面积按10x10cm为10ml。即1cm2为1ml。 监测生命体征等估计失血量 占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统 （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 20 正常 14-20 正常 正常 正常 正常 30 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延迟 减少 20-30 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延迟 少尿 20 烦躁 40 140 40 显著下降 低 缺少 无尿 嗜睡或昏迷 注：妊娠末期血容量（L） 孕期体重（kg）×7 % 或非孕期体重（kg）×10% 休克指数估计失血量 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%） 0.6~0.9 500~750 20 1.0~1.5 1000~1500 20~30 1.5~2.0 1500~2500 30~50 ≥2.0 2500~3500 ≥50~70 休克指数 心率/收缩压（mmHg） （正常值0.54± 0.02） 血红蛋白估计失血量 血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。 1. 按摩子宫及应用子宫收缩剂： 经腹壁按摩子宫：一手放在子宫底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均匀有节律的按摩。 腹部-阴道两手按摩子宫：在外阴消毒后，一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在腹壁按压子宫体背部。 2.宫腔纱布填塞（或宫腔水囊压迫） “Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。24~36小时取出，不超过48小时。取时速度要慢，取出前先肌注宫缩剂，作好输血、手术准备，加强抗感染。 宫腔水囊压迫 3.子宫动脉结扎 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。 4.髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。 5. 子宫切除 适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。 操作注意：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管 。 子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。 二、胎盘因素： 胎盘未娩出之前出血应先考虑是否为胎盘因素所致。 1. 胎盘滞留： 胎儿娩出