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施 放 气 球 资 质 证 申 请 表 填表时间： 年 月 日 单 位 名 称 （公章） 法定代表人 单 位 地 址 邮 政 编 码 法人资质证号 联 系 电 话 申请经办人 申请经办人联系电话 本单位作业人员情况 姓 名 年龄 身份证号码 施放气球资格证号码 （须注明发证机构） 有 关 中 级 技 术 职 称 证 书 号 码 1 2 3 4 5 提交材料（未列出的请在空白栏内补充） 序号 名 称 有则打“√” 1 《施放气球资质证申请表》（一式三份） 2 法人资格证原件及复印件 3 工作场所和库房布局平面图 4 作业人员身份证原件及复印件 5 施放气球资格证原件及复印件 6 有关中级技术职称证书原件及复印件 7 单位安全保障责任制度 8 充灌气球器材及设备清单 9 危险气体运输许可证原件及复印件 10 气瓶充装检测合格证明原件及复印件 11 库房室内外环境安全检测证明 12 遵守《珠海市人民政府关于加强施放气球管理的通告》（珠府[2004]143号）的承诺书原件 13 初 审 意 见 （单位印章） 负责人： 年 月 日 复 审 意 见 （单位印章） 负责人： 年 月 日 资 质 证 编 号 发证时间： 年 月 日 核 作 定 业 施 范