业危害检测机构乙资质认定申请表.docVIP

附件3 职业危害检测机构乙级 资质认定申请表 （省级□ 市级□ 新申请□ 延期□） 申请机构：（盖章） 河北省安全生产监督管理局制 填表日期： 年 月 日  填 报 要 求 1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。 2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式份并附电子版光盘张 职业危害检测乙级机构承诺声明 本机构自愿申请职业危害检测乙级资质，并做如下承诺： 一、认真遵守国家相关法律、法规、规章及我省对安全生产检测检验工作的有关管理规定，依法从事职业危害检测活动。 二、本机构及所有从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本机构按照《安全生产检测检验机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了职业危害检测乙级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。 四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展职业危害检测活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门的监督管理，并对作出的职业危害检测结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） （机构盖章） 年 月 日 职业危害检测乙级机构基本情况 表一 名 称 注册地址 办公地址 法定代表人 联系人 联系电话 传 真 邮政编码 E-Mail 法人执照(证书)编号 注册资金（或开办费）（万元） 固定资产总值（万元） 原有资质证书编号 办公场地面积 申请机构人员及设备设施： 申请机构现有在编人员 名，其中专业技术人员 名（高级职称 名，中级职称 名，注册安全工程师 名）。 主要仪器设备 台（套），主要设施 台（套），仪器设备设施原值 万元。 申请的业务 范围 机构简况：（可另附页） 机构负责人基本情况汇总表 表二 序号 姓名 职务 专业能力 培训合格 证书编号 备注 检测人员基本情况汇总表 表三 序号 姓名 职称 专业能力 培训合格 证书编号 备注 其他从业人员基本情况汇总表 表四 序号 姓名 职称 专业能力 培训合格 证书编号 备注 专职检测人员简历表 表五 姓 名 性别 出生日期 现住址 电话 E-Mail 手机 培训合格证书编号 技术职称 等 级 公民身 份号码 毕业院校 毕业时间 所学专业 最终学历 专业能力 认定方式 专业能力证明材料 学习及工作简历： 签字： 年 月 日 从业机构确认意见 （盖章） 年 月 日 注：1.专职检测人员应全部填写； 2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程； 3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历； 4.学历及工作简历内容较多时可自行附表。 仪器设备设施一览表 表六 序号 名称 型号 规格 数量 仪器 编号 唯一性 编号 购置 年份 放置 地点 原值 （万元） 备注 仪器设备 累计 设施 累计 合计 填表说明： 1.仪器设备和设施分别按原值金额由大到小的顺序填写。 2.唯一性编号为申请机构的内部编号。 3.“放置地点”应尽可能