全国工业产品委托工备案申请表.docVIP

附件1： 全国工业产品生产许可证 委托加工备案申请书 产品类别 茶 叶 委托产品名称 绿茶 花茶 委托企业名称 酉阳县渝居茶叶有限公司 （盖章） 联系电话 联 系 人 陈敏 被委托企业名称 名山县春尖茶厂 （盖章） 联系电话 联 系 人 赵世刚 申请日期 2012 年 3 月 21 日 国家质量监督检验检疫总局印制  委托加工备案说明 从事委托加工食品（包括食品相关产品和化妆品）的委托企业和被委托企业，必须分别到所在地市级质量技术监督局申请备案。 委托企业必须是合法经营的企业，被委托企业必须持有合法有效的工业产品生产许可证。 委托企业和被委托企业向所在地市级质量技术监督局申请备案时，应当提供如下材料： 1全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书（附件1）； 2委托加工企业和被委托加工企业卫生许可证及营业执照复印件； 3被委托加工企业的生产许可证复印件； 4委托加工企业的生产许可证复印件（委托加工企业也获得委托加工产品的生产许可证的）； 5经过公证的委托加工合同复印件（委托加工合同必须明确委托加工企业负责全部委托加工产品销售）； 6委托加工产品标识标注式样； 7委托加工备案承诺书（附件３）。 备注：以上材料均为一式四份 委托加工企业必须履行备案承诺，不得随意改变委托合同和产品标注方式。 一、委托企业基本情况 企业名称 ? 酉阳县渝居茶叶有限公司 住 所 ? 重庆市酉阳县龙潭镇龙泉街社区8组 邮政编码 409812? 电 话 023 传 真 023 电子邮箱 1163319048@? 组织机构代码 584258346? 经济类型 有限责任公司? 工商登记机构 企业法人? 营业执照注册号 500242000013230? 成立日期 2011,10?,10 经营期限 无? 固定资产 100万? 注册资金 10?万 年总产值 年销售额 年缴税金额 年利润 法定代表人 陈敏? 企业负责人 陈长友? 质量保证负责人 陈长友? 联系人 陈长友 从业人员总数 42 专业技术人员数 8 生产许可证编号 生产许可证 有效期 获证产品名称  二、被委托企业基本情况 企业名称 ? 住 所 ? 生产地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 邮政编码 ? 电 话 传 真 ? 电子邮箱 ? 组织机构代码 ? 经济类型 ? 工商登记机构 ? 营业执照注册号 ? 成立日期 ? 经营期限 ? 固定资产 ? 注册资金 ? 年总产值 年销售额 年缴税金额 年利润 法定代表人 ? 企业负责人 ? 质量保证负责人 ? 联系人 从业人员总数 专业技术人员数 生产许可证编号 生产许可证 有效期 获证产品名称  三、委托合同情况 委托产品名称 委托产品单元 委托合同编号 合同期限 合同总产量 合同总产值 合同公证单位 合同公证时间 四、委托加工产品标注式样 五、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数  市、自治州质量技术监督局 意 见 委托企业所在市、自治州质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章） 被委托企业所在市、自治州质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章） 4