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中小企业拟上市情况调查表 填表单位（公章）: 填表日期： 年 月 日 名称（全称） 　 法定代表人 企业注册地址 　 邮政编码 企业成立时间 　 设立股份公司时间 企业联系人 　 办公电话 　 移动电话 传真 　 电子信箱 　 主营业务 营业面积 职工人数 　 企业性质 □国有 □民营 □集体 □外商投资 □其他 （请注明） 股本或实收资本金额（万元） 拟发行股数 （万股） 目前股本结构 股东名称 持股金额（万股） 持股比例 所有制性质 主要产品 产品名称 产品用途 2006年销售收入（万元） 2007年销售收入（万元） 产品影响力及在全国市场的占有率 是否高科技企业 □否 □市级高科技企业 □省级高科技企业 □国家级高科技企业 □其他类型高科技企业（请说明） 拟在境外上市地点 □东京证券交易所 □香港证券交易所 □伦敦证券交易所 □美国NASDAQ □其他 拟在境外上市的企业目前所处阶段 □尚未改制 □正在改制 □已向国家有关部门报送材料 □已获得国家有关部门的批准 □已经向上市地交易所递交材料 □已经获得上市地交易所批准 拟在国内上市地点 □上海证券交易所 □深圳证券交易所中小企业板 □柜台交易市场 □其他 拟在国内上市的企业目前所处阶段 □尚未改制 □正在改制 □已改制并进入辅导期 □辅导期超过一年以上 □已经通过辅导验收 □已向中国证监会报送材料 □已通过中国证监会发审 设立股份公司方式 □整体改制 □部分改制 □有限责任公司整体变更 □定向募集 □未确定 辅导开始时间 辅导券商名称 财务状况（万元） 2006年 2007年 2008年（预计） 总资产 净资产 主营业务收入 营业利润 利润总额 净利润 经营活动产生的现金流净额 投资活动产生的现金流净额 融资活动产生的现金流净额 成长性情况 最近三年销售收入平均增长率 最近三年净利润平均增长率 企业在上市准备工作中面临的主要问题 企业是否需要股权投资支持 □政府创投引导基金 □国内外投资基金 企业在上市准备工作需要提供那些服务 2 制表人： 联系电话：