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工业废弃物与危险废物调查表 调查表№： 危险废物产生单位名称： 单位法人代码： 排污许可证 地址： 邮政编码：联络人姓名： 职位/部门：电 话：传 真络人E-mail 收运联系人（发运人）姓名： 收运联系电话 所属行业： 公司生产主要产品品种： 公司类型： □ 外资；□ 合资；□ 国有；□ 乡镇；□ 集体；□√ 私营 2.“危险废物”产生中使用的主要原料及辅料 指含危险成分物料 ： 1 5 2 6 3.废弃物产生流程示意图或简单说明： 序号 废物名称 废弃物产生流程描述或示意图 1 2 3 4 5 4.废弃物种类调查表 注：1请参考工艺配方填写，合适的项目请在□上打“√”选择；2）“类别”请参考《国家危险废物名录》。 废物代码 含有危害成分名称 物理状态 危险性 包装现状 现有量（吨） 年产生量（吨） 1 1） 2） 3） 4） □√ 固体 □ 液体 □ 淤泥状 □ 无分层 □ 有分层 分层比例（ ） 颜色： 气味： PH值： □√ 毒性 □ 易燃性 □ 可燃性 □ 腐蚀性 □ 反应性 □ 易爆性 □ √袋装 □ 散装 □ 桶装 □ 槽装 □ 无包装 （ ） 2 1） 2） 3） 4） □√ 固体 □ 液体 □ 淤泥状 □ 无分层 □ 有分层 分层比例（ ） 颜色： 气味： PH值： □√ 毒性 □ 易燃性 □ 可燃性 □ 腐蚀性 □ 反应性 □ 易爆性 □ 袋装 □ 散装 □√ 桶装 □ 槽装 □ 无包装 （ ） 3 1） 2） 3） 4） □ 固体 □√液体 □ 淤泥状 □ 无分层 □ 有分层 分层比例（ ） 颜色： 气味： PH值： □√毒性 □ 易燃性 □ 可燃性 □ 腐蚀性 □ 反应性 □ 易爆性 □ 袋装 □ 散装 □√ 桶装 □ 槽装 □ 无包装 （ ） 4 1） 2） 3） 4） □ 固体 □ 液体 □ 淤泥状 □ 无分层 □ 有分层 分层比例（ ） 颜色： 气味： PH值： □ 毒性 □ 易燃性 □ 可燃性 □ 腐蚀性 □ 反应性 □ 易爆性 □ 袋装 □ 散装 □ 桶装 □ 槽装 □ 无包装 （ ） 5.其他 5.1请提供《环境影响评价报告表/书》中的“工艺说明与使用材料”； （请复印附后） 5.2 能否提供危险废物成分检测报告？ 如果希望有专业公司集中统一处理处置，所能承担的费用：每吨 元人民币 本人确认以上资料准确无误： （签名）； 公司盖章： 填表人： 填表日期： 编号：DJE-RE QP-01-003 -004 （A/0） 四级文件编号：HDV-FM-8800 1/A, Approved by Liu Jianwei , 2 of 2