继发性膜性肾病鉴别诊断.docVIP

继发性MN的主要鉴别点： 发病年龄：特发性MN好发年龄约在30～50岁，儿童少见，发病率不足5％。对于儿童患者出现的MN，应多考虑一些继发因素，如感染相关的MN，最常见的是HBV，其他还有HCV、EB病毒等。而在超过50岁的老年人中，MN与恶性肿瘤尤其是实体瘤的相关性大大提高。对于超过5O岁的MN患者应该进行常规肿瘤筛查，包括肿瘤标志物、胸片、甚至肠镜、支气管镜等的检查。??病史：详细询问患者的传染病接触史、输血史、家族中肿瘤的发病情况等以寻找相关因素??相关性：查肾脏病与相关病因间是否有联系，继发性MN的发病与病因之间有密切关联，如药物或毒物所致的MN以及恶性肿瘤相关性MN，肾脏病的病情常随着原发病因的发生而发生，去除病因如停用可疑药物或手术切除肿瘤，则多数肾脏病的病情快速缓解。在实体肿瘤相关的MN中，40％ ～45％患者肾脏临床表现出现在肿瘤诊断之前；两者同时诊断者约占40％ ，另外15％ ～20％ 患者两者诊断时间相距甚远。但绝大多数病例中，两者诊断的时间相距在12个月之内。因而对于恶性肿瘤相关MN的高危患者应加强随访，定期作肿瘤的筛查??临床表现：不典型MN常常伴有较特发性MN更为突出的血尿。肿瘤相关性MN男性更多见，肾病综合征表现尤其是水肿和低蛋白血症的情况，常常较特发性MN更为突出，如果不去除病因常常难以缓解。??病理： 不典型MN常提示继发性MN，包括较多的免疫复合物沉积，尤其是IgA、C1q的沉积；当肾小球内细胞明显增生，如毛细血管内和毛细血管外细胞增生；以及中性粒细胞浸润较多时，需除外继发性MN。有作者报道肿瘤相关性MN肾小球中有较多的中性粒细胞浸润，若浸润白细胞超过8个/球，则诊断肿瘤相关性MN 的特异性可达75％ 、敏感性为92％ 。另外小管间质改变与肾小球病变不匹配，如早期MN患者极少出现严重的小管间质损伤，如能除外特发性MN合并小管问质肾病的情况，要考虑继发性因素导致的MN。电镜下，电子致密物沉积除上皮细胞侧外，内皮细胞侧、系膜区电子致密物沉积、肾小球内发现管网状包涵物等有提示继发性可能 许多情况下继发性MN和特发性MN在形态学和l临床表现上是很难区分的，尤其是肿瘤相关性MN。有作者提出IgG亚型和免疫复合物的沉积方式可能对继发性MN的诊断有帮助，如特发性MN IgG沉积以IgG4为主，IgG1较弱；膜型狼疮肾炎中以IgG1沉积为主，几乎没有IgG4的沉积；而肿瘤相关性MN IgG的主要亚型为IgG1和IgG2。电镜下特发性MN上皮下电子致密物常常排列较紧密、规则，而继发性MN电子致密物分布散在，其问可穿插距离较大的未受累的肾小球基膜。尽管以上线索可能有助于继发性MN的诊断，但许多情况下由于形态学和临床表现与特发性MN极其相似，又缺乏明确的诊断依据常给诊断带来困难，因此在临床工作中应提高认识，除对患者要进行详细的病史询问及细致的检查外，还要进行严密的随访，减少误漏诊。我们再看看其他专著及研究机构的成果。国内南总对IgG亚型的沉积情况、IgG及C3沉积的空间构象等在特发性MN及LN中的不同特点做了深入研究。IMN肾小球中以IgG1和IgG4沉积为主，且IgG4强度明显强于狼疮性肾炎膜性病变；而在狼疮性膜性病变，肾小球中以IgG1沉积为主，IgG4基本阴性。在特发性膜性肾病中，IgG与C3呈散在颗粒状沿肾小球毛细血管袢分布，且IgG与C3基本呈现共沉积状态，IgG包绕C3沉积；而在狼疮性肾炎膜性病变，IgG与C3呈连续条带状分布于毛细血管袢，且存在大量裸露的C3。经典的特发性膜性肾病病变仅限于肾小球基膜，一般不波及系膜区。典型病例可见IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管袢分布。当同时出现IgA、IgM 或c4、Clq沉积时应考虑有无合并系统性疾病。就IgG亚群而言，肿瘤相关性膜性肾病其IgG1和IgG2 表达明显高于特发性膜性肾病 感染： 发病机制不明，与患者本身免疫功能紊乱引起对病原菌的清除能力下降、病原菌的直接肾毒性、病原菌抗原与宿主抗体形成免疫复合物在肾组织沉积等因素有关。理想的诊断标准应该是肾脏病的发生与致病微生物所导致的感染性疾病活动性相关，并随感染性疾病消散而获得缓解，同时肾组织上找到致病微生物相关性抗原或抗体。然而目前除乙肝病毒相关性MN外，其他微生物引起肾脏疾病的证据尚未在肾组织中找到。我国最常见的是乙肝病毒相关性MN，其他能引起感染相关MN疾病还有丙型肝炎、HIV、梅毒、EB病毒、疟疾、结核、血吸虫病、丝虫病、囊虫病等，病理常表现为不典型MN。自身免疫性疾病： 常有多系统受累表现，这些患者体内常存在多种自身抗体，可能与肾小球上皮细胞的自身抗原结合产生免疫复合物，激活补体而发生MN。然而目前较为肯定的致病抗体只在狼疮肾炎患者中证实，在其他自身免疫性疾病中还不