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济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表 单位或区医保办（盖章）： 年 月 日 姓 名 性 别 人员类别 □ 在职 □ 退休 由申请人根据实际情况填写 公民身份号码 参保人联系电话 是否异地 □本市□异地安置□长驻外地 单位名称 首次申请　 □ 增加病种申请 　□ 原门规证号 病 种 名 称 □ 01 恶性肿瘤的治疗 □ 20 风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节 □ 02 尿毒症患者的透析治疗 炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过 □ 03 器官移植患者的抗排异治疗 敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎） □ 04 系统性红斑狼疮 □ 21 间质性肺疾病 □ 05 精神病 □ 22 慢性支气管炎 □ 06 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经 □ 23 甲状腺功能亢进症 并发症之一） □ 24 痛风 □ 07 高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一） □ 25 骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎） □ 08 肺心病（并发右心衰竭） □ 26 脑萎缩 □ 09 冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞） □ 27 多发性硬化 □ 10 脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症） □ 28 慢性肾功能不全（慢性肾衰竭） □ 11 慢性病毒性肝炎 □ 29 血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、 □ 12 肝硬化 骨髓增生异常综合征） □ 13 再生障碍性贫血 □ 30甲状腺功能减退症（原发性） □ 14 癫痫 □ 31 结石病（泌尿系、消化系） □ 15 股骨头坏死病 □ 32 重症肌无力 □ 16 心力衰竭 □ 33 眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼） □ 17 结核病 □ 34 消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、 □ 18 帕金森氏病及综合征 胃溃疡、十二指肠溃疡） □ 19 舞蹈病 □ 35 椎间盘突出症 定点医疗机构（限一家） 申请人签字 专 家 意 见 认定门规疾病名称： 专家签字： ___________________________________________ ___________ ___________________________________________ ___________ ___________________________________________ ___________ ___________________________________________ ___________ ___________________________________________ ___________ ___________________________________________ ___________ 由专家鉴定组填写 年 月 日 济南市医保办 备注：定点医疗机构是指定点社区卫生服务机构或非社区定点医疗机构 必须填写18位