流行病学调查表全.doc 122页

鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员 （6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口 1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 （1）是 （2）否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口 2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口 2.6最高体温（ ℃） 口口 2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口 2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 口口口 2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透 2.12实验室检查 日 期 标 本 项 目 方 法 结 果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无 口 该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 口 3.4预防接种史：注射时间 年 月 日 菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口 3.6病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无 口 3.8疫村情况 3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图） 3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数 发现日期 年 月 日 发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数 检出日期 年 月 日 3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数 检出日期 年 月 日 3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理 3.10密切接触者登记 姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式 4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日 霍乱流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁、月） 口口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口 1.6现住址 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 口 3. 临床资料 3.1临床症状 3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者 口 3.1.2腹泻 （1）有 （2）无 口 3.1.3每天最多腹泻次数 口口 3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜 口 3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛 口 3.1.6呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他 口 3