流行病学调查表全.doc 122页

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  • 2017-03-14 发布
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    鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口 1.4家庭住址 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (3)工人 (4)学生 (5)干部职员 (6)医务人员 (7)做家务及待业 (8)不详 口 1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 (1)是 (2)否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大(部位: ) (1)有 (2)无 口 2.2(1)咳嗽 (2)胸痛 (3)泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 (1)有 (2)无 口 2.4皮肤黏膜发绀 (1)有 (2)无 口 2.5恶寒、高热 (1)是 (2)否 口 2.6最高体温( ℃) 口口 2.7剧烈头痛 (1)有 (2)无 口 2.8(1)狂躁 (2)谵妄 (3)神志不清 口口口 2.9(1)皮下及黏膜出血 (2)血尿 (3)血便 (4)血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透 2.12实验室检查 日 期 标 本 项 目 方 法 结 果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地 (1)是 (2) 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 (1)有 (2)无 口 该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 (1)是 (2)否 口 3.4预防接种史:注射时间 年 月 日 菌苗种类 3.5过去健康状况 (1)优 (2)良 (3)差 口 3.6病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 (1)有 (2)无 口 3.8疫村情况 3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况(附地图) 3.8.3病死鼠发现倩况: 种类 ,只数 发现日期 年 月 日 发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况: 种类 ,只数 检出日期 年 月 日 3.8.5蚤类检出情况: 种类 ,组成 ,只数 检出日期 年 月 日 3.8.6室内鼠密度 ,蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ,蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区) 3.9疫源地处理 3.10密切接触者登记 姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式 4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日 霍乱流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名 ,若为14岁以下儿童,家长姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁、月) 口口 1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 (注明) (18)不详 口口 1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 口 1.6现住址 1.7户口地 1.8工作(学习)单位 1.9联系人 ,联系电话(或手机) 2. 发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.9出院依据 (1)临床症状消失 (2)两次粪检阴性 (3)自动出院 (4)其他 口 3. 临床资料 3.1临床症状 3.1.1感染类型 (1)病人 (2)带菌者 口 3.1.2腹泻 (1)有 (2)无 口 3.1.3每天最多腹泻次数 口口 3.1.4粪便性状 (1)水样 (2)米泔样 (3)洗肉水样 (4)大块黏膜 口 3.1.5腹泻方式 (1)里急后重 (2)通畅 (3)失禁 (4) 绞痛 口 3.1.6呕吐 (1)有 (2)无 口 3.1.7呕吐方式 (1)喷射状 (2)先泻后吐 (3)先吐后泻 (4)其他 口 3

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    • 内容提供方:huang37168huan
    • 审核时间:2017-03-14
    • 审核编号:5330011020000211

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