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A.2-1食品经营许可变更申请书 NO：　　　　　　 名称（盖章）： 申请日期： 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、应当使用A4纸。 5填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 1. 名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 4. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 5 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 附申报资料 资料名称 营业执照副本原件及复印件 原《食品经营许可证》正、副本 法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件及复印件； 食品经营场所的使用证明； 与食品经营相适应的经营设备或者设施、工具清单； 与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件； 从业人员健康体检合格证明； 保证食品安全的规章制度； 申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印件及委托书； 其他资料： 食品经营许可变更申请表 项 目 原许可事项 申请变更为 名 称 住 所 　 省 市(县/区) 区 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码 　 省 市(县/区) 区 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码 经营场所 　 省 市(县/区) 区 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码 　 省 市(县/区) 区 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码 主体业态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 是否含网络经营是否 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 是否含网络经营是否 经营项目 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □特殊食品（含婴幼儿配方乳粉）销售 □特殊食品（其他婴幼儿配方食品）销售 □特殊食品（保健食品）销售 □酒类批发销售（□白酒、□啤酒、□葡萄酒、□黄酒、□果露酒、□进口酒、□其他酒） □酒类批发兼零售销售（□白酒、□啤酒、□葡萄酒、□黄酒、□果露酒、□进口酒、□其他酒） □酒类零售销售（□白酒、□啤酒、□葡萄酒、□黄酒、□果露酒、□进口酒、□其他酒） □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 □半成品制售 □其他现制现售类食品制售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □特殊食品（含婴幼儿配方乳粉）销售 □特殊食品（其他婴幼儿配方食品）销售 □特殊食品（保健食品）销售 □酒类批发销售（□白酒、□啤酒、□葡萄酒、□黄酒、□果露酒、□进口酒、□其他酒） □酒类批发兼零售销售（□白酒、□啤酒、□葡萄酒、□黄酒、□果露酒、□进口酒、□其他酒） □酒类零售销售（□白酒、□啤酒、□葡萄酒、□黄酒、□果露酒、□进口酒、□其他酒） □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 □半成品制售 □其他现制现售类食品制售 经营方式 □零售 □批发 □批发兼零售 □零售 □批发 □批发兼零售 其它信息 是否申请延续：□是否许可证延续期限 有效期限：自　 年 月 日至　 年 月 日 邮政编码： E-mail： 保证申明申请人本申请书中所填内容