湖北省公路水运工工地试验室能力核验申请表.docVIP

湖北省公路水运工程工地试验室能力核验 申 请 表 母体机构名称： 项目标段名称： 申请日期： 年 月 日 湖北省交通运输厅工程质量监督局制 填 表 须 知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。 三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。 工地试验室综合情况 项目情况 项目建设单位名称 联系人姓名 联系电话 工地试验室设立单位 联系人姓名 联系电话 母体检测机构情况 母体试验检测机构名称（全称） 母体试验检测机构 所属法人机构名称 试验检测等 级证书编号 试验检测等级证书有效截止日期 计量认证合 格证书编号 计量认证合格证书有效截止日期 法人代表姓名 联系电话 行政负责人姓名 联系电话 技术负责人姓名 联系电话 质量负责人姓名 联系电话 工地试验室情况 工地试验室详细地址 传真号码 E-mail 授权负