辽宁省鞍山市车用瓶充装申请书.docVIP

附件C 车用气瓶充装许可申请书 申请单位： 加盖公章 申请日期： 充装介质： 申请类别： 辽宁省质量技术监督局制 注：申请单位申请时包含多个充装地址的，应按地址分别填写上表。 申请单位基本情况 单位名称 注册地址 营业执照注册号 组织机构代码 法定代表人 技术负责人 邮政编码 联系电话 充装地址 充装介质 气体储存方式 □ 储罐 气体储存能力 m3 气体储存方式 □ 储气井 气体储存能力 m3 气体储存方式 □ 储气瓶组 气体储存能力 m3 加气机台数/枪数 充装作业人员数 充装站类型 占地面积 m2 设计单位 安装单位 安装监检单位 安装竣工日期 投入使用日期 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效日期 申请许可项目 在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√ 序号 充装站类型 充装介质 限定充装地址 原有许可 新申请许可 备注 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察 申请单位负责人：（签字） （单位公章） 年 月 日 注：（1）充装站类型应在LPG、CNG、LNG、L-CNG、LNG\L-CNG五类中选择填写，且每行限填一种； （2）充装介质应在车用液化石油气、车用压缩天然气、车用液化天然气三种中选择填写； （3）限定充装地址应填写与同序号内的充装站类型、充装介质相对应的具体充装地址。 单位主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 年 月 日 受理机关意见 负责人： 日期： 年 月 日 （专用章） 受理编号：  充装单位人员基本情况 序号 作业项目 姓 名 身份证号码 持证项目 证件编号 有效日期 备注 注：1、作业项目应填写充装站负责人、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等； 2、无需持证的人员，持证项目、证件编号、有效日期等项目可空。  主要充装设备与安全设施 序号 设备设施名称 规格型号 数量 制造单位 购置时间 备注 自行校验仪器设备能力 序号 仪器设备名称 校验范围 质量保证体系见证资料 管理制度名称 操作规程名称 工作见证名称 申请单位技术负责人（签字）： 日期： 年 月 日 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 备 注 1