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五、医技科室管理 1.临床检验质量管理与持续改进 分值 操作方法 检查情况 评审内容 40 （1）基本要求 ①临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。面积(800m2，清洁区、缓冲区和污染区分区明确。人员、标本和污物流程合理。 ②不同实验室不得检测相同试验项目。 ③从事收费性检测的PCR实验室必须通过验收。 ④从事检验的工作人员应有相应的学历和专业任职资格；科室须有在职中级及以上职称人员(3人，持大型生化分析仪上岗证人员(1人。 ⑤应有以下基本制度，并有相应的操作程序和执行记录：急诊值班制度、标本管理制度、质量保证制度、仪器管理制度、试剂管理制度、检验报告单签发制度、危急值报告制度、差错事故及医疗纠纷处理制度、生物安全制度、计算机和信息管理制度、业务学习和培训制度。 ⑥应有以下必备仪器，所有仪器必须正常使用一个月以上：血细胞计数仪、血气分析仪、生化分析仪、尿干化学分析仪、血凝仪；酶标仪、自动血培养仪、生物安全柜等。 8 1.5 1 0.5 1 2 2 ①实验室没有集中设置扣0.5分；提供实验室平面图，面积每少100m2扣0.2分；清洁区、污染区分界不清扣0.5分；人员、标本、污物流程不合理扣0.5分。 ②提供医院所有实验室分布及检验项目清单，并由院医务科盖章确认，结合现场检查，发现不同实验室检测相同试验项目扣1分。 ③从事收费性检测的PCR实验室未通过验收扣0.5分。 ④随机抽查人员资格证书，发现1人无资格证，扣0.5分；在职中级少1人，扣0.2分；持大型生化分析仪上岗证人员少1人，扣0.2分。 ⑤查制度、操作程序和相关记录，缺1项制度扣0.5分，缺1项执行程序扣0.5分，缺1项记录（或非原始记录）扣0.5分。 ⑥现场检查，缺1项仪器扣0.5分。 生物安全 ①有生物安全标识；每年至少对所从事的实验室活动进行1次生物安全风险评估，并根据风险评估配备相应的防护措施（如帽子、口罩、手套、橡胶手套、防护眼镜、防护服、急救药箱、喷淋及洗眼装置）。 ②微生物实验室标本和废弃物必须就地高压消毒后处理（使用内排式高压灭菌器）；医疗废弃物按规定分类处理；尖锐器具必须置锐器盒中，按规定处理，锐器盒不得重复使用。 ③建立健全各项生物安全制度（至少包括实验室人员准入制度；感染性材料管理制度；员工健康管理制度；生物安全自查制度；实验室资料档案管理制度；生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；意外事件处理与报告制度；实验室安全保卫制度）。建立意外紧急情况的应急措施和方案（化学性、物理性、放射性、大灾、水灾）。③ 缺1项制度和应急预案扣0.2；无培训课件，扣0.5分；培训人员不全扣0.5分；现场抽考2人，考核内容包括应急预案、医疗废弃物处理程序、所从事岗位活动的生物安全风险和防护措施，有1人不合格，扣0.2分。 开展项目，为临床服务 开展项目能够满足二级综合性医院临床需求。临常规寄生虫、凝血、；免疫专业肿瘤标志物、、感染性疾病化专业常规生化微生物专业普通细菌培养③ 危急值的设置必须与临床相关科室医师共同讨论，并报院医务科备案发文。检验④特殊临床检验项目务科批复。委托实验室的注册资料（营业执照）能力证明文件。⑤微生物室须每季度通报各类标本病原微生物分布及耐药情况。 ⑥每年至少开展新项目不精密度不准确度病人结果可报告范围分析灵敏度分析特异性参考区间新项目操作规程和质量保证文件。　⑦开设特殊服务窗口，有便民措施。开展咨询服务，接受临床医师和患者的咨询和投诉。至少每半年征求一次全院临床科室意见，并根据意见对检验服务和检验项目进行改进。 10 2 1 2 0.5 1 2 1.5 检查各专业开展项目，缺1项扣0.5分。 ②没有常规检验项目、急诊检验项目收费及报告时间清单扣0.5分，没有向临床和患者公示扣0.5分。 ③ 危急值没有与临床科室医师讨论记录扣0.5分；院医务科没有备案发文扣0.5分；抽查5份化验单，发现漏报1次扣0.2`分；检查危急值登记本，登记不规范，扣0.5分；抽考2名检验人员，1人对危急值项目和范围不熟悉，扣0.2分。 ④外送检验项目没有在医院医务科。委托实验室的注册资料（营业执照）能力证明文件。⑤查医院内“临床标本细菌分布及耐药情况通报”，缺1次扣0.5分。 ⑥查近2年的资料，缺1项扣1分；开展了新项目，但没有报医院备案，缺1项扣0.5分；新项目没有方法学评价，扣0.5分；没有建立完整的新项目操作规程和质量保证文件。⑦无设特殊服务窗口和便民措施扣0.5分；无咨询服务和投诉处理记录扣0.