董学英病态窦房结综合征概览.doc

第 5 次 入 院 记 录 姓名：董学英 出生地：山东省济南市 性别：女 职 业：农民 年龄：75岁 入院日期：2011-10-31 8：30 民族：汉族 记录日期：2011-10-31 11：10 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 主诉：发现心率减慢6年余，加重1月。 现病史： 第一次入院情况（2008.01.20-2008.01.28） 患者6年多前查体时发现心率缓慢，自述慢时可达20次/分。未行正规诊治。于2008年1月20日夜间睡眠时突发晕厥，无大小便失禁，急送当地医院发现心率缓慢（具体不详）。后转入我院急诊，给予调脂、降压、降糖、扩冠、营养心肌等药物治疗后好转出院。期间行动态心电图示：1.房性早搏并短阵房速；2.偶发室性早搏时呈间歇性；3.ST-T改变。 第二-四次入院情况（2008.02.13-2011.10.01） 患者出院后仍有胸闷、黑曚、耳鸣等症状发作，时伴肩背部不适。夜间偶有胸闷发作。曾多次入院治疗，给予抗凝、调脂、降压、降糖、扩冠、营养心肌治疗后缓解出院。期间诊断“病态窦房结综合征”，曾建议患者行起搏器置入术，患者拒绝。 本次入院情况（2011.10.31-） 患者自上次出院后坚持服用拜新同、舒降之、科素亚、亚莫利、拜糖平、格华止、心宝丸、氨茶碱等药物，仍有胸闷、黑曚,无胸痛、喘憋，无咳嗽、咳痰，服药后症状缓解不佳，今为求行起搏器置入术治疗，来我院就诊，门诊以“高血压，缓慢性心率失常”收入院。患者自发病来饮食、睡眠可，二便无明显异常，体重无明显变化。 既往史：自述有“心梗”病史，具体不详。高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服“拜新同、科素亚”，控制血压在140/70mmHg左右；糖尿病病史10余年，口服“格华止、亚莫利、拜糖平”，血糖控制情况不详。2年余前曾患腔隙性脑梗塞。否认肝炎、结核病史及密切接触史，3年前晕倒时致腕骨骨折。否认手术史，否认输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地。 个人史：生于原籍，无疫区居住史。吸烟史30余年，最多时10支/日，已戒除，偶尔少量饮酒。 月经及婚育史：月经1648，经量正常，无痛经史。适龄结婚，育有6子1女，配偶子女均体健。 家族史：否认家族中有重大传染病史及遗传性病史。 体 格 检 查 T36.9℃ P72次/分 R19次/分 BP144/77mmHg 老年女性，发育正常，营养中等，体形偏胖，神志清，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，两侧瞳孔等大，等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心音低，心率72次/分，心律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，莫菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门及外生殖器拒查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿。膝腱反射（-），脑膜刺激征（-），双巴氏征（－）。 实 验 室 及 其 他 检 查 检查日期 项目 结 果 2011-10-31 心电图 III、aVF可见Q波，完全右束支传导阻滞。 初步诊断： 1.心律失常 病态窦房结综合征 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能II级（NYHA) 3.高血压病（3级，极高危组） 4.2型糖尿病 首 次 病 程 2011-10-31 10：20 首次病程记录 病例特点： 老年女性,自述有“心梗”病史，具体不详。高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服“拜新同、科素亚”，控制血压在140/70mmHg左右；糖尿病病史10余年，口