衡水市城镇职工本医疗保险门诊特殊疾病审批表.docVIP

衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病审批表 单位名称： NO. 姓 名 性 别 年 龄 贴 照 片 医保证号 身份证号 家庭住址 联系电话 本次申报病种名称 1. 3. 2. 4. 本次 提供 资料 参保单位审核意见 经办人： 主管领导： 盖 章 年 月 日 所选定点 医院 零售药房 专 家 组 意 见 专家签字： 市劳动 保障部门意 见 盖 章 年 月 日 注： ① 本表一式二份，医保科一份，医报中心一份。 ② 申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。 ③ 如有重要资料请自行备份。 ④ 1寸彩色正面照片3张 附件1： 衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报病种类别 1、脑血管疾病：（1）脑血栓形成后遗症，（2）脑