安全评价机构备案申请表.doc-附件.docVIP

附件 安全评价机构备案 申 请 表 机构名称： （盖章） 所 在 地： 省、自治区、直辖市 填 表 人： 填报日期： 年 月 日 河南省安全生产监督管理局制 说 明 1.本表供外省甲级安全评价机构进入河南省从事安全评价活动申请备案时使用。 2.本表由申请单位逐项如实填写，使用计算机打印，签字处由签名本人亲笔手写，字迹应工整清晰。 3.申请备案时将本表（一式两份）及《河南省安全监管局关于规范外省甲级安全评价机构在豫开展安全评价活动备案工作的通知》中要求提交的材料一套报河南省安全监管局规划科技处。 联系电话：座机电话号码（传真） 地址：河南省郑州市金水路16号 河南工会大厦710室 邮政编码：450003 安全评价机构基本情况 机构名称 注册地址 办公地址 资质证书编号 发证日期 有效期至 法定代表人 电 话 机构联系人 电话/手机 电子邮箱 邮政编码 在豫办公地址 驻豫负责人 电话/手机 批准的安全 评价业务范围（及代码） 拟申请备案 业务范围 单位情况简介 在豫开展安全评价工作专职安全评价人员 参加的 业务范围 姓 名 专 业 职 称 职 务 安全评价师 证书编号 注册安全工程师证书编号 签 字 注：（不够可加页） 外省甲级安全评价机构在豫备案登记表 备案机构名称： 盖 章 年 月 日 所在