江苏省四级妇科内诊疗技术临床应用.docVIP

附件2： 江苏省四级妇科内镜诊疗技术申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 江 苏 省 卫 生 厅 印 制 二○○九年十二月 申 报 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《诊疗技术管理规范》医院评审证书复印件；拟开展诊疗技术的执业医师相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；同行专家拟开展介入诊疗技术的执业医师的推荐与拟开展的诊疗技术相的设备目录、性能、工作状况说明；诊疗技术操作及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）开展诊疗技术 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位 职工总人数 住院人次 (人次/年) 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 住院手术人次 (人次/年) 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 门急诊人次 (人次/年) 2005年 2006年 2007年 200