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【表一】就業者家庭部分托育費用補助申請表 申請類別：一般家庭 申請時間： 年 月 日 申請人甲 姓名 身分證統一編號 聯絡電話 現職 □教 公私立之托兒所、幼稚園、國中、小 □教 除前項外之其他人員 □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業□金融保險不動產業□其他 聯絡地址 與幼兒之關係 □ 父 □母 □ 監護人 申請人乙 姓名 身分證統一編號 聯絡電話 現職 □教 公私立之托兒所、幼稚園、國中、小 □教 除前項外之其他人員 □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業□金融保險不動產業□其他 聯絡地址 與幼兒之關係 □ 父 □母 □ 監護人 受托幼兒 姓名 身分證統一編號 出生年月日 保母姓名 保母身分證統一編號 收托開始日 托育地址 應備文件及說明事項（請於□打ˇ） 以下文件如為影本者，須加註與正本相符，並蓋私章。 1.□本申請表。 2.□三個月內之幼兒全戶戶籍謄本。 □與幼兒不同戶籍之申請人身分證影本（同戶籍者免附）。 3.□與保母簽訂之托育契約書。 4.□申請人 甲或乙一方 之郵局帳戶封面。 5.申請人所得文件： 甲方□有納稅資料者，免附所得文件 □無納稅資料者，附前一年度薪資或工作所得。 乙方□有納稅資料者，免附所得文件 □無納稅資料者，附前一年度薪資或工作所得。 6.申請人就業證明文件： 甲方□有 50 9A 9B 納稅記錄，免附就業證明文件□附3個月內之就業證明□為未就業者，填第7項。 乙方□有 50 9A 9B 納稅記錄，免附就業證明文件□附3個月內之就業證明□為未就業者，填第7項。 7.申請人一方就業，另一方未就業之家庭，須再補附未就業者之相關證明文件：中重度身心障礙手冊服義務役證明在監服刑或保安處分證明。 中重度身心障礙手冊服義務役證明在監服刑或保安處分證明。各直轄市、縣市政府（社會局/處）提供審核資料不實，自負法律責任，並補助受助期間不得同時重複政府同性質之補助如重複請領，應補助 2