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危险货物港口作业申报单 申请人名称_________________________________ 申请日期 年 月 日 嘉 兴 市 港 务 管 理 局 制 填 写 说 明 一、请用钢笔或水笔填写本申请书，字迹清晰端正，也可从网上下载后打印（A4纸）。 二、“编号”为6位数，前四位为年、月各二位编码，最后二位为《危险货物港口作业申报单》的顺序号。 三、“作业地点”是指装卸或过驳作业时，船舶停靠的浮筒、锚地位置或码头泊位；储存、包装和集装箱装拆箱作业时，所在的仓库、场地或储罐。 四、“品名”是指国家标准GB12268《危险货物品名表》和《国际海运危险货物规则》中规定的危险货物品名。 五、“国家/联合国编号”中“联合国”项填写《国际海运危险货物规则》中的编号；“国家”项填写《中华人民共和国水路危险货物运输规则》中的编号。 六、“理化性质”是指《中华人民共和国水路危险货物运输规则》和《国际海运危险货物规则》中规定的类别和理化性质。 七、“包装”按照包装核定的防护性能填报I、II或III。八、填写“作业方式”，请在所选项目后的空格内打“√”。 八、 1、“作业过程” 是指以下过程： 装卸——“库/船”、“场/船”、“罐/船”、“车/船”、“船/库”、“船/场”、“船/罐”、“船/车”； 过驳——“船/驳”、“驳/船”、“驳/驳”、“船/船”； 储存——“车/库”、“车/场”、“车/罐”、“库/车”、“库/场”、“库/罐”、“罐/车”、“罐/库”、“罐/场”、“场/库”、“场/车”或“场/罐”； 包装——“灌包”、“拆包”、“换包”； 集装箱拆箱——“箱/车”、“箱/库”、“箱/场”、“箱/驳”、“车/箱”、“库/箱”、“场/箱”、“驳/箱”。 2、“附件名称”是指申请时所提交的材料名称。 3、其他需要提供的资料。 危险货物港口作业申报单 编号： 申请作业单位 　 联系人 　 联系电话 　 申请作业内容 　 作业委托人 　 联系电话 　 申请作业地点 　 拟开始作业时间 　 预计作业时间 　 承运人情况 承运单位名称 船名/航次 船舶核定载重量 装/卸 货港 抵/离港时间 危险货物情况 品 名 国家/联合国编号 数 量 理化性质 包 装 特殊要求说明 附 送 资 料 　 安全防范措施 　 申报单位签章 兹声明本次作业的设备、安全防护措施、管理人员具备操作上述货物的条件，并严格按照安全管理制度和操作规程组织危险货物港口作业。本次申报内容正确无误。 申报员: 申报单位: 签字 签章 年 月 日 港口行政 管理部门 意 见 　 （签 章） 年 月 日 此申报单一式四份,经港口行政管理部门签署意见后,其中两份退申报人,一份送海事管理部门,一份港口行政管理 部门存查.货物进口填抵港时间、\装货港;货物出口填离港时间、卸货港。