附件一学年度国民中（小）学教育阶段非学校型态个人实验教.docVIP

附件一○○學年度國民中（小）學教育階段非學校型態個人實驗教育申請書 學 生 基 本 資 料 姓名 性別 □男 □女 身分證字號 出生日期 年 月 日 就學情形 □已入學（就讀學校校名： ） □未入學 年級 年級 家長或監護人 戶籍地址 聯絡電話 O H 手機： 實驗教育 辦理期程 申請 人基 本資料 姓名 性別 □男 □女 身分證字號 出生日期 年 月 日 住址 聯絡電話 O H 學歷 經歷 現職 與學生關係 簽章 申請應備 資料 一、申請期間：每年5月31日前，備齊申請書及實驗教育計畫1式 20 份，由戶籍所在地所屬學區學校受理申請。 二、申請人應為學生法定代理人 請附身分證 。 三、實驗教育計畫應載明下列事項 須含相關資料及證明文件 。 一 實驗教育之名稱。 二 實驗教育之目的及其方式。 三 實驗教育之內容 包括課程與教學、學習評量及預定使用學校設施、設備項目等 。 四 主持人及參與實驗教育人員相關資料。 五 預期成效。 以下資料由受理申請機關填寫 項 目 是否載明及檢附資料 一、申請人 □是 □否 附件（ ） 二、名稱 □是 □否 附件（ ） 三、目的及方式 □是 □否 附件（ ） 四、實驗教育對象 □是 □否 附件（ ） 五、實驗教育之期程 □是 □否 附件（ ） 六、實驗教育之內容 □是 □否 附件（ ） 審議委員會審議 決議 實驗教育計畫需修正原因、修正事項或未通過原因 □ 通過 □ 修正後提複審通過 □ 未通過 日期： 年 月 日 備 註 申請日期： 年 月 日 附件二○○學年度國民中（小）學教育階段非學校型態團體實驗教育申請書 申 請 人 基 本 資 料 實驗教育名稱 實驗教育期程 連絡電話 O H 手機： 申請人 性別 □男 □女 身分字號 出生日期 學歷 經 歷 連絡地址 現 職 參加實驗教育學生 學生總人數：共____人。 國民小學階段：共____人。 1年級學生___人；2年級學生___人；3年級學生___人；4年級學生___人；5年級學生___人；6年級學生___人。 國民中學階段：共____人。 1年級學生___人；2年級學生___人；3年級學生___人。 申 請 應 備 資 料 申請期間：每年5月31日前，備齊申請書及實驗教育計畫1式 20 份，向團體成員設籍占最多數之直轄市或縣（市）主管機關共同提出申請。 二、實驗教育計畫應載明下列事項 須含相關資料及證明文件 。 一 實驗教育之名稱、目的及其方式。 二 實驗教育之內容 包括課程與教學、學習評量及預定使用學校設施、設備項目等 。 三 主持人、教學資源及參與實驗教育人員之相關資料。 四 教學場地同意使用證明文件。 五 實驗教育之期程 以學年計 。 六 學生名冊。 七 計畫經費來源及財務規劃。 八 預期成效。 以下資料由受理申請機關填寫 實驗教育計畫資料 項 目 是否載明及檢附資料 項 目 是否載明及檢附資料 一、申請人 □是 □否 附件（ ） 七、主持人及參與實驗教育人員相關資料 □是 □否 附件（ ） 二、名稱 □是 □否 附件（ ） 八、教學資源 □是 □否 附件（ ） 三、目的及方式 □是 □否 附件（ ） 九、經費來源及財務規劃 □是 □否 附件（ ） 四、實驗教育對象 □是 □否 附件（ ） 十、預期成效 □是 □否 附件（ ） 五、實驗教育之期程 □是 □否 附件（ ） 十一、法定代理人同意書 □是 □否 附件（ ） 六、實驗教育之內容 □是 □否 附件（ ） 十二、教學場地合法使用證明文件 □是 □否 附件（ ） 相關 規定檢核 是否符合以下規定： 一、學生總人數不得超過三十人。 □是 □否 二、團體實驗教育學生學習活動教室內場地使用面積，每人不得少於一點五平方公尺，其面積不包括室內走廊及樓梯。 □是 □否 三、教學場地以地面以上一至五樓層樓為原則。 □是 □否 四、建築物應符合D-5使用組別及建築相關法令規定。 □是 □否 五、教學場地應符合消防安全規定，總樓地板面積二百平方公尺以上者，應指派防火管理人。 □是 □否 備 註 申請日期： 年 月 日 附件三○○學年度國民中（小）學教育階段非學校型態機構實驗教育申請書 申請日期： 年 月 日 申 請 人 基 本 資 料 實驗教育名稱 實驗教育期程 連絡電話 O H 手機