直肠癌教学查房 徐怡.ppt

直肠癌的护理查房 重庆市医药学校 徐怡 2015.11.15 护理评估 姓名：徐有碧 性别：女 年龄：65岁 床号：39床 住院号：430353 职业：农民 文化程度：其它 入院日期：2015年11月9日09时26分 基本资料 个人史：患者生于垫江，生长于本地，无外地长期久居史，未接触过疫水，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：19岁结婚，育有1子2女，家庭关系和睦，子女均体健。 月经史：16岁初潮，48岁绝经，绝经后阴道无异常出血。 家族史：父因肺心病去世，母亲健在，否认家族有家族性遗传疾病病史及传染性疾病病史。 病史概况 主诉：肛门坠胀伴血便5+年，肛门疼痛5天。 现病史：2010年行结肠镜检查发现直肠肿物，病理检查（直肠）腺癌。行CT检查发现肝脏腹腔多发转移灶。于2013年在全麻下腹腔镜腹腔探查，乙状结肠双腔造瘘术，术后抗感染、对症支持治疗其后出院。2015年4月25日患者因期出现人工肛门处外翻，肛门处坠胀感明显，并有少量血性渗出物入住我科，辅助腹部CT提示于2014年相比肿块略缩小；周围脂肪间隙结节影，考虑侵犯可能性大。考虑出现转移性肿瘤；入院前近5天来患者出现肛门坠胀、疼痛加重，以持续性钝痛为主，无发热、咳嗽、心悸、心累，无潮湿、盗汗，于11月9日以直肠癌收住我科。 既往史：患者既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等重大疾病病史；否认肝炎、肺结核等传染病史；否认重大外伤及手术史；否认食物及药物过敏史；否认输血史及血液制品使用史；预防接种史不祥。 体格检查 T36.5 P90次/分 R20次/分 BP118/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自主体位。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内1cm，叩诊心界无扩大，听诊心率90次/分，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音。腹软，左下腹可见人工造瘘口，下腹部压痛，无反跳痛。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。神经系检查：膝腱反射，肱二头肌反射存在，腹部反射正常：巴氏征、克氏征未引出。 阳性检查结果 辅助检查 入院辅检血常规（五分类） 盆腔CT：直肠区见不规则结节状软组织密度影，增强明显强化，横截面范围约为2.9*5.7CM，与周围结构分界清楚，其类见点结状高密度影。盆腔内未见肿大淋巴结，盆腔未见积液。 腹部平片（立卧位）：右下腹肠腔、左腹部肠腔内见大量粪便滞留。 治疗经过 2010年行结肠镜检查发现直肠肿物，病理检查（直肠）腺癌。行CT检查发现肝脏腹腔多发转移灶。于2013年在全麻下腹腔镜腹腔探查，乙状结肠双腔造瘘术，术后抗感染、对症支持治疗其后出院。2015年4月25日患者因期出现人工肛门处外翻，肛门处坠胀感明显，并有少量血性渗出物入住我科，辅助腹部CT提示于2014年相比肿块略缩小；周围脂肪间隙结节影，考虑侵犯可能性大。考虑出现转移性肿瘤。 治疗 抗癌 解毒 保肝 护胃 止痛 局部照射治疗 中药辅助治疗 心理及社会支持状况 患者心理状况良好，已婚，育1子2女，家庭关系和睦，对疾病及药物知识了解情况差，遵医行为好，性格开朗，容易沟通。经济状况良好，社会支持系统良好。 护理问题及措施 1、疼痛 与肿瘤侵润有关 措施：遵医嘱正确运用止痛药，分散患者注意力，可指导患者做一些适当的健身运动。 2、自我形象紊乱 与佩戴人工肛袋有关 措施：做心理开导，告知病人不要抱自卑的心理，并讲明人工肛门的重要性 护理措施及护理 3、焦虑 与担心疾病预后有关 措施：多关心病人，注意观察病人的情绪变化，告诉病人家属给予病人合理的心理安慰。 4、潜在并发症 造瘘口感染 措施：每天用清水清洗造楼口周围皮肤，保持造瘘口周围清洁干燥，按时更换肛袋。 * 26-31 pg 22.0↓ MCH 平均红细胞血红蛋白 80-100 Fl 65.7↓ MCV 平均红细胞体积 35-50 % 28.9↓ Hct 红细胞压积 110-160 g/L 97↓ HGB 血红蛋白 参考值 单位 结果 简称 名称 *