胺碘酮抗心律失治疗应用指2008.doc

胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常药物之一，自2004年制定《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》[1]经来，又有不少新的相关指南和新的循证依据公布，且国内应用经验也日益丰富，这此必须对原指南加以修订，以便与当前的共识相一致。 ?? ? 药理与电生理作用机制 ?? ? ??? 胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、、类抗心律失常药物的电生理作用。包括： ??? （1）轻度阻断钠通道（类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞（在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞作用加强）[2]，但没有类抗心律失常药物的促心律失常作用。 ??? （2）阻断钾通道（类作用）。胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IKl）。 ??? （3）阻滞L型钙通道（类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。 ??? （4）非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用（类作用），但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、IKs的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞ICa-L、Ito、IKl的敏感性又低于正常心肌细胞。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用[3]。静脉注射胺碘酮显示，、、类的药理作用较快，类药理起效时间较长。 ??? 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房。房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动（房颤）和心室颤动（室颤），可治疗房性心动过速（房速）和室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转型室速不常见（发生率＜1%）[4-5]。胺碘酮的多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药。 ??? 胺碘酮药代动力学复杂。口服生物利用度平均为50%（变化范围22%～86%），血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达60L/kg）[6]；主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除（尿排泄＜1%），故可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3～10d血浓度降低至初始浓度的50%。之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可持续13～142d[6]。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性[5]。 ?? ? 临床应用 ?? ? 1? 在房颤和心房扑动（房扑）中的应用 ??? 房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似[7-8]。房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭（心衰）加重。在有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。房颤根据发作情况分为初发性、阵发性、持续性及永久性。 ??? 房颤的药物处理策略为： ??? （1）将房颤转复并维持窦性节律（节律控制）； ??? （2）不转复房颤，控制心室率（室率控制）。 ??? 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物[9]。 1.1? 用于转复房颤： ??? 已经有多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂