加茂町自動車改造助成事業実施要綱.docVIP

第１号様式 平成　　　年　　月　　日 　五霞町長　染谷　森雄　様 住所　五霞町 氏名 印 自動車改造費助成金交付申請書 　　自動車改造費助成金の交付を下記のとおり申請します。 記 申請者氏名 　 男?女 生年月日 年　　月　　日 住所 　茨城県猿島郡五霞町 身体障害者手帳番号 第　　　号 交付年月日 年　　月　　日 障害名 　 障害等級 級 免許の種類 　 運転免許証番号 　 免許の条件 　 職業並びに勤務先 　 自動車の使用目的 　 改造する自動車 ①新規購入 ②現在所有 改造する装置 　 改造施行業者 　 所在地 　 改造に要する経費 円　 助成金交付申請額 円　 世帯の状況 氏名 年齢 申請者との続柄 職業 勤務先等 課税状況 添付書類： 1 　自動車改造見積書 改造の箇所及び経費を明らかにしたもの 2 　自動車検査証の写 3 　運転免許証の写 4 　対象者又は、これを扶養する者の前年分所得税額又は今年度分市町村民税課税額を証明する書類 世帯区分 ①生活保護所帯又は市町村民税非課税所帯 ②市町村民税均等割課税世帯 ③市町村民税所得割課税世帯　　 　税額 円 ④所得税課税世帯 税額 円 調査年月日　平成年月日 調査員職名 印