妊娠期の助産診断平成年月日立案.docVIP

産褥期の助産診断 平成　　年　　月　　日　立案 褥婦： 氏　　年齢（　　　　）歳　　分娩週数（　　）週（　　）日　　（　　）妊（　　）産 学籍番号（ ）氏名（ ） 助産診断類型 情　　　　報 ア　セ　ス　メ　ン　ト 助産診断 １.産褥経過の診断 １）産褥日数 児娩出日時 ２）生殖器の復古状態 （１）子宮 子宮の大きさ?硬度 後陣痛（無?有） 悪露の量?色?混入物?臭 （２）軟産道 会陰?膣?頚管裂傷（無?有：切開　裂傷1度　2度　3度　4度　） （３）外陰部?縫合部 　　恥骨結合離開（無?有） 縫合部の異常（無?有）　疼痛（無?有） REEDAスコア　　　点 発赤 浮腫 皮下出血 分泌物 癒合 0 なし なし なし なし 閉じている 1 創面の両側 0.25cm以内 会陰?創面から 1cm以下 両側0.25cm 片側0.5cm以内 血清 皮膚の離開3mmまたはそれ以下 2 創面の両側 0.5cm以内 会陰?陰唇または 創面から1～2cm間 両側0.25～1cm 片側0.5～2cm 持続的出血 皮膚と皮下脂肪が離開 3 創面の両側 0.5cm以上 会陰?陰唇?創面 から2cm以上 両側1cm以上 片側2cm以上 出血?化膿 皮膚?皮下脂肪?筋肉層の離開 （４）肛門部 痔核?脱肛（無?有） 疼痛（無?有） （５）生殖器の復古を妨げる因子 分娩所要時間、分娩経過、分娩時の処置、分娩時出血量　　　　ml 活動、児の吸てつ刺激（無?有）、その他 ３）全身の復古状態 （１）体重 kg（産褥　　日目）　　　kg減少 （２）体温　　　℃ （３）呼吸?循環の変化：呼吸数、脈拍数、血圧 （４）疲労の程度、眩暈（無?有）　筋肉痛（無?有） （５）食事 食事摂取量、摂取内容 （６）休息?睡眠 睡眠時間、熟睡感、午睡（無?有）　　 （７）排泄 排尿回数、尿量、尿意（無?有） 尿蛋白（　）　尿糖（　） 排尿異常（無?有：排尿痛、尿失禁、尿閉、残尿感　頻尿） 排便回数、便意（無?有） 排便異常（無?有：排便痛、便秘　腹部膨満感） （８）皮膚 浮腫（　）　静脈瘤（無?有）　腹直筋離開（無?有） （９）血液所見 （産褥　　日目） WBC: RBC: Ht: % Hb: g/dl その他の関連情報 ２.母乳栄養適否の診断 １）乳房 （１）乳房の型　 Ⅰ　　 　Ⅱa Ⅱb Ⅲ （２）左右均等性 （３）緊満度 （４）乳房の異常（無?有：うっ滞、硬結、発赤、熱感、副乳、リンパ節腫脹、その他） 疼痛（無?有） ２）乳頭 （１）形 （２）長さ：右　　　　cm　　左　　　　cm （３）乳管開口数 右　　　　本　　左　　　　本　　 （４）柔軟度 右：硬（鼻翼状）　普通　　軟（耳たぶ状） 左：硬（鼻翼状）　普通　　軟（耳たぶ状） （５）乳頭異常（無?有：浮腫、発赤、水疱、亀裂、出血、痂皮） 疼痛（無?有） ３）乳汁分泌 （１）分泌量、性状 （２）射乳（無?有） （３）乳汁分泌に影響する因子 　　?乳管開口不全 　　?疲労、睡眠不足、栄養不足 ４）直接哺乳に適した母子の状態 （１）母親の健康状態 　　?痛み（無?有：部位 ） 　　?感染症（無?有： ） ?合併症（無?有：薬剤 ） ?妊娠?分娩経過の異常（無?有： ） 　　?乳頭の異常（無?有： ） （２）児の健康状態 　　?疾患?先天奇形（無?有： ） 　　?口腔内の異常（無?有： ） ?哺乳力 その他の関連情報 ３. 褥婦の日常生活への適応 診断 ?　産褥経過に応じた身体的変化を理解しているか： 栄養行動： 睡眠?休息行動： 排泄行動： 動作?運動： 服装?清潔行動： その他の関連情報 ４.児への愛着の診断 １）児の受容 　　?児の誕生の受け止め 　　?児の性別の受け止め 　　?出生した児を家族へ見せているか 　　?周囲の人に児の誕生を知らせているか ２）児への愛着行動 　　?児を見る表情 ?児への声かけの仕方 　　?児を触ったり、抱いたりする頻度 　　?児のあやし方 　　?児の表情や行動への反応 　　?周囲の人へ児の様子の伝え方 その他の関連情報 ５. 褥婦の心理的適応の診断 １）分娩想起 　　?出産に対する感情 　　?出産した自分への感情 　　?生まれた子どもへの感情 　　?生命に対する感情 ２）心理的変化 　　?産褥期の心理的変化を理解しているか 　　?自分の考えを表現できているか 　　?マタニティブルーズ症状（無?有：涙もろさ、抑うつ、気分の不安定、その他） 　　?感情の変化に対応できているか ?児の世話をしている時の様子 その他の関連情報 ６.親役割行動の診断 授乳行動 ?児の栄養法の希望 ?母乳栄養?人工乳の知識 ?授乳時間　　回数 　　?授乳姿勢?抱き方： 　　?乳頭?乳輪の含ませ方： 　　?はず