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山东省高等学校协同创新计划 类型： 山东省高等学校协同创新中心 申 报 书 中心名称： 牵头单位 公章 ： 联 系 人： 联系电话： 年 月 日 一、基本信息 中心名称 中心类型 □面向区域发展 □面向主导产业和战略性新兴产业 □面向科学前沿 □面向文化传承创新 牵头单位 主要参与单位 牵 头 人 所在单位 姓 名 性 别 出生年月 职 称 职 务 学 位 预期建设规模的 团队人数 主体学科 支撑学科 联 系 方 式 联系单位 通信地址 联系人 电 话 手 机 传 真 电子邮箱 邮政编码 备注： 1. “主体学科”、“支撑学科”按照《学科分类与代码》（GB/T 13745---2009）填写一级学科； 2. “联系单位”填至联系单位的职能部门。 二、学科基础 表1：国家级重点学科 单位名称 国家一级重点学科 国家二级重点（培育）学科 学科代码 学科名称 学科代码 学科名称 表2：省级重点学科 单位名称 山东省“十二五”重点学科 其他省省级重点学科 学科名称 是否特色重点学科 备注：填写与协同创新中心方向一致的国家级或省级重点学科。 三、基地条件 基地名称 依托单位 研究领域 批准部门及批准时间 备注： 1. 填写与协同创新中心方向直接相关的科研基地； 2. 基地包括：国家