2012年度親和会海外研修奨学生春期出願申込書.docVIP

2012年度親和会海外研修奨学生＜春期＞出願申込書 申込日 年　　 月　　日 応募奨学金 自己研鑽コース 研究コース 所属学部 学研究科（修士?博士） 学専攻 年 学部 学科　　　年　学籍番号 フリガナ 氏　　名 印 生年月日 性　　別 年　 　月　　日生 男　　女 本　　人 連 絡 先 〒　　　－ 自宅TEL 携帯TEL 海外研修先 及び 期　　間 ＜外務省「海外安全ホームページ」危険情報確認　→　済　＞ ＜海外旅行保険への加入予定　→　　有　＞ 出発予定 年　　月　　日（　） 帰国予定 年　　月　　日（　） 滞在日数（　　　　日間） 研修テーマ 必要経費 概　　算 支 出 支出合計 円 資 金 計 画 資金合計 円 交通費 円 滞在費 円 調査費 円 その他 円 自己資金 円 父母 円 本奨学金希望額 円 その他 円 旅行形態 ?個人 ?その他（具体的に ） 旅行手配業者名（ ） 主な 受入機関先 機関名 代表者名 所在地 TEL 準備状況 1.　連絡許可済　　 2.　依頼中　　　3.　未連絡 海外研修歴 ① 年　月　日～　　年　月　日（国名 機関名 ） ② 年　月　日～　　年　月　日（国名 機関名 ） ③ 年　月　日～　　年　月　日（国名 機関名 ） 他申請状況 本海外研修と同じ内容で申請中の他奨学金?補助金等について記載して下さい