日本睡眠学会海外研修員申請書（英語案）.docVIP

日本睡眠学会 特別海外研修員 応募願書 年　　月　　日　現在 ふりがな 氏　　名 男 ? 女 生年月日（年齢） 写真貼付 （半身大） 年　　月　　日（　　歳） 現　住　所 TEL： 本　籍　地 （都道府県のみ） １．現在の職 〈所属機関、部局名：連絡先 TEL、FAX、E-mail〉 〈職名または資格〉 〈指導責任者氏名及び職名〉 〈専攻〉 ２．研修予定 （応募理由） 〈研修希望内容〉 〈研修希望期間：　　　　　　　　　年　　　月　　　日　より　　　　週間〉 〈研修希望施設?コース名〉 〈同所在地〉 〈同指導責任者、職名〉 〈研修先の手当：　なし　?　　　　　　／　月 〉 ? 〈日本の給与：なし　?　　　　　円／　月 〉 ＊選考委員会事務局記録（この欄は記入しないでください。） 　　　　受付日　　　　年　　月　　日 推薦者氏名 応募者会員歴　　　　　　　　年　　　月　　　日　入会　　　　　　　　　　　　 ３．学　歴（高校卒業より） （西暦年?月?日） ４．職歴（研修歴） （西暦年?月?日） ５．免許?学位?資格 〈免許 ：　　　　　　　　免許　取得　　　　　　年　　月　　日、　番号　　　　　　　　　　〉 〈学位 ：　　　　　　　　免許　取得　　　　　　年　　月　　日、　番号　　　　　　　　　　〉 〈ECFMG ：　有?無　：　　　　　取得　　　　　　年　　月　　日、　番号　　　　　　　　　　〉 〈TOEFL ：　　　　　　点、　　　取得　　　　　　年　　月　　日、　番号　　　　　　　　　　〉 〈TOEIC ：　　　　　　点、　　　取得　　　　　　年　　月　　日、　番号　　　　　　　　　　〉 ６．所属学会及び社会における活動等（学会における役職、国や地方自治体の委員など） （西暦年?月?日） ７．家　族（扶養家族の氏名、続柄、年齢） （1）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同行　?　別居 （2）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同行　?　別居 （3）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同行　?　別居 （4）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同行　?　別居  ８．賞罰等 （西暦年?月?日） ９．研究助成等 （西暦年?月?日） 10．睡眠学（疫学、○○などを含む）に関する今までの活動の概略  11．研修先の研究計画 12．帰国後の睡眠障害治療の臨床研究についての抱負（英文で記載のこと）  13．業績日緑（著者名、題名、誌名、巻、頁、年号の順に記載し、応募者名に下線をつける。） （この中で代表的な論文2編の別冊（コピー可）を7部ずつ添付すること）  誓　　　　約　　　　書 　日本睡眠学会 　　　　理事長　　　　　　　　　　　　殿 　今般貴学会、特別海外研修員応募願書の提出に当たり、下記のとおり誓約いたします。 記 　１．願書の記載内容に誤りありません。 　２．研修員として選ばれた場合には、予定どおり渡航し、研修に当たります。 　３．帰国後は、睡眠学の振興?発展に努めます。 　４．貴学会海外研修員制度規則を遵守します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人書名）　　　　　　　　　　　印 通信欄 （研修コース選定に関する希望、交渉中の場合はその進展状況、その他補足説明など自由に御記載ください） 1