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2012版NCCN肾癌指南更新要点解读 　　2012年美国国立癌症综合网络（NCCN）肾癌专家组根据肾癌最新临床研究进展对《肾癌临床实践指南》2011版进行了修订，推出了NCCN《肾癌临床实践指南》2012版（以下简称2012版NCCN指南），其最主要的更新就是将阿昔替尼作为Ⅰ类证据推荐用于晚期肾癌的二线治疗。本文对2012版肾癌指南中的主要内容及其更新进行解读，希望能为临床医生深入理解和应用指南及指导肾癌诊治提供帮助。 　　诊治流程图的部分更新 　　临床分期 　　2012版NCCN指南关于诊治流程较前没有太多的变化，在建立初步临床分期的诊断方面，如临床需要，应考虑进行脑部MRI或骨扫描，也可以考虑进行细针穿刺活检。 　　术后随访 　　术后随访的时间及间隔较前没有变化，但强调了生化检查应包含乳酸脱氢酶，另外将术后4～6个月接受影像学检查的时间改为术后2～6个月，影像学检查内容删去了胸腹CT，直接改为胸腹影像学检查，即不再强调胸腹CT的必要性，尤其认为对于肿瘤比较小的复发危险性较低的患者，应选择胸部X线或者腹部B超，即根据患者复发的危险性来选择影像学检查手段。 　　手术原则的更新 　　手术治疗仍是肾癌治疗的主要手段，同2011版比较，不同肾癌分期采取的手术方式没有太大的变化。对于ⅠA期推荐接受保留肾单位手术，而ⅠB期患者的标准治疗推荐肾癌根治术或保留肾单位手术。对于Ⅱ、Ⅲ期患者则一致推荐肾癌根治术，而对于部分Ⅳ期患者，无论是初诊，还是后期出现转移，姑息肾切除术以及转移灶姑息术仍有可能获益。 　　2012版肾癌指南在保留肾单位手术、区域淋巴结清扫、保留同侧肾上腺的根治性肾切除术、下腔静脉瘤栓取出术以及对于不适合手术的早期肾癌可考虑密切随访或射频消融治疗，姑息减瘤术适应证等6个方面没有修改。但随着保留肾单位手术经验及后续随访资料的积累，保留肾单位手术已经成为了常规的治疗方式，因此新版指南中手术原则删除了肾部分切除术必须由经验丰富的外科医师开展这项内容。对于腹腔镜或机器人手术，也已经在泌尿外科微创手术中获得广泛应用，随访数据已经显示腹腔镜、机器人手术可以获得与开放性手术相同的效果，因此新指南手术原则增加了开放性、腹腔镜或机器人手术可以用于开展肾癌根治术或者保留肾单位切除术这一内容。 　　肾癌的术后辅助治疗更新 　　同2011版一样，关于肾癌术后辅助治疗，依然没有明确有价值的方法，细胞因子已经证实不能预防肾癌复发，或者延长无病复发时间，而关于靶向药物用于肾癌术后辅助治疗的价值，目前临床试验尚未结束，定期随访仍是这些患者的标准术后选择。 　　晚期透明细胞为主型肾癌的治疗选择 　　一、二线治疗推荐 　　2012版指南推荐的一线治疗选择依然是：舒尼替尼、帕唑帕尼或贝伐珠单抗＋干扰素（以上均为Ⅰ类推荐）；以及高剂量IL-2和索拉非尼（以上均针对选择性患者），均为ⅡA类推荐；替西罗莫司（对于高危患者为Ⅰ类推荐；对于其他患者为ⅡB类推荐）；最佳支持治疗（BSC）。 　　此外，NCCN鼓励患者积极参与临床试验。2011年版NCCN指南将依维莫司作为Ⅰ类证据推荐用于酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败的后续治疗，而索拉非尼、帕唑帕尼、舒尼替尼作为Ⅰ类证据推荐用于细胞因子治疗失败的后续治疗，而酪氨酸激酶抑制剂之间的序贯治疗，作为ⅡB类证据体检。 　　2012版指南推荐的晚期肾癌一线靶向治疗后续治疗选择中又增加了阿昔替尼。阿昔替尼为多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂。 　　2011年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会公布的Ⅲ期临床试验（AXIS试验）用于治疗既往VEGFR-TKI治疗（包括舒尼替尼、贝伐单抗联合干扰素、替西罗莫司及干扰素治疗）失败的转移性肾癌，与索拉非尼治疗进行对照，共入组723例患者。 　　最终结果显示，阿昔替尼治疗组有效率为19.4%，索拉非尼对照组为9.4%，两组具有统计学差异。独立分析显示两组中位无进展生存期分别为6.7个月与4.7个月，阿昔替尼治疗组无进展生存期得到显著延长。而亚组分析显示：先前接受细胞因子治疗的患者，两组中位无进展生存期分别为12.1个月与6.5个月，而舒尼替尼治疗两组中位无进展生存期分别为4.8个月与3.4个月。 　　根据该试验结果，NCCN肾癌专家组作为Ⅰ类证据推荐阿昔替尼作为晚期肾透明细胞癌患者的二线治疗方案，用于晚期肾非透明细胞癌的一线治疗（Ⅲ类证据）。 　　后续治疗推荐 　　依维莫司（TKI失败后的Ⅰ类推荐）；阿昔替尼（Ⅰ类推荐）；索拉非尼或舒尼替尼（细胞因子失败后的Ⅰ类推荐；TKI失败后的ⅡA类推荐）；帕唑帕尼（细胞因子失败后的Ⅰ类推荐；TKI失败后的Ⅲ类推荐）；替西罗莫司或贝伐珠单抗（细胞因子失败后的ⅡA类推荐；TKI失败后的ⅡB类推荐）以及IFN或IL-2（均