施工单位安全生阶段验收自查报告.doc

阶段安全生产验收申请表 工程名称 施工单位 施工单位安全负责人 电话 施工单位驻工地负责人 电话 施工单位驻工地安全负责人 电话 监理单位 驻工地监理 负责人 电话 申请验收 单位意见 企业负责人：（签字） 申请单位（公章） 年 月 日 资料审查 意见 审查人： 年 月 日 安排验收 时间 负责人： 年 月 日 应提交的审查资料 1、施工单位安全生产阶段验收自查报告 2、建设、监理单位安全生产阶段验收自查报告 3、监理单位安全生产阶段安全技术资料综合检查验收报告 4、施工单位安全生产阶段安全技术资料 5、其它需提供的资料 备注：施工单位每阶段验收前须向安监站提交申请及相关资料，资料审查合格后，安排施工现场验收时间。申请受理人：徐维华 施工单位安全生产阶段验收自查报告（基础阶段） 安监1-1 工程名称 施工单位 监理单位 安全报监号 序号 检查项目 检查结果 1 施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗 2 各方主体安全生产责任制（到班组） 3 施工组织设计、专项施工方案、安全技术交底及安全日志 4 七牌二图、农民工告知牌、节能告知牌、标志牌及工作卡 5 标志门头、围挡、道路硬化、物料堆放、消防设施、封闭管理 6 基础设施（办公室、厕所、宿舍等） 7 各工种安全技术操作规程 8 建筑工程安全报监书 9 配电设施 10 塔吊安装、施工机具 11 基坑支护 12 其它 自查结论 合格□ 不合格□ 施工单位（公章） 年 月 日 企业安全负责人 签字 项目经理签字 安全员签字 注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份 建设、监理单位安全生产阶段验收检查报告（基础阶段） 安监1-2 工程名称 施工单位 监理单位 安全报监号 序号 检查项目 检查结果 1 施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗 2 各方主体安全生产责任制（到班组） 3 施工组织设计、专项施工方案、安全技术交底及安全日志 4 七牌二图、农民工告知牌、节能告知牌、标志牌及工作卡 5 标志门头、围挡、道路硬化、物料堆放、消防设施、封闭管理 6 基础设施（办公室、厕所、宿舍等） 7 各工种安全技术操作规程 8 建筑工程安全报监书 9 配电设施 10 塔吊安装、施工机具 11 基坑支护 12 其它 自查结论 合格□ 不合格□ 建设单位（公章） 施工单位（公章） 建设单位项目负责人签字 项目总监签字 检查日期 年 月 日 注：一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各执一份；工程安全生产监督部门存档一份 安全生产阶段验收监督报告（基础阶段） 安监1-3 工程名称 施工单位 监理单位 安全报监号 序号 检查项目 检查结果 1 施工现场队伍管理资料（上墙明示）及管理人员挂牌上岗 2 各方主体安全生产责任