2011版诊疗范(5.31).docVIP

新疆自治区中医医院肝病科常见病 中医诊疗规范 （2011年版） 编写诊疗规范参考资料 《中医内科学》教材（第六版）、（第七版） 《中西医结合肝脏病学》（人民军医出版社）（2003年） 中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》（2010版） 中华医学会《慢性丙型肝炎防治指南》（2006版） 中华医学会《非酒精性脂肪肝防治指南》（2006版）、《酒精性肝病防治指南》（2006版） 《肝脏病学》第二版（2003） 《实用内科学》第十二版 中华医学会《肝纤维化诊疗指南》（2009版） 亚太肝脏研究学会 APASL 《亚太地区慢性乙型肝炎 CHB 治疗指南》 20版 祖国医学根据非酒精性脂肪性肝的临床表现，将其归属到“痰证、湿证、积证、瘀证”，国标将其命名为“肝痞”,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。 【病因病机】 本病病位在肝，与脾、胃、肾均有关。过食肥甘厚味，或过度肥胖，或饮酒过度，或感受湿热疫毒，或情志失调，或久病体虚等均可引发本病。肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊内结，瘀血阻滞，而最终形成湿、痰、瘀互结，痹阻于肝脏脉络是脂肪肝病机演变的基本规律；气血亏虚、肝失调养及肾精亏耗、水不涵木是脂肪肝预后和转归的关键2006年诊断标准: （1）饮酒量：无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周 l40g，女性每周 70g。 （2）病史：除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可一导致脂肪肝的特定疾病。 （3）临床表现：除原发疾病的临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及特征。 （4）实验室检查：血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可轻至中度增高 小于5倍正常值上限 ，通常以丙氨酸氨基转移酶 ALT 增高为主。 （5）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 凡具备以上第l～4项和第5项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝病。 【类证鉴别】 1.肝著 以疫毒伏肝为病因，而肝痞以嗜食肥甘厚腻之品为病因，故可鉴别。 2.肝积 为肝著之渐，以肋下积块为主。而肝痞以嗜食肥甘厚腻之品为主，但无肋下积块。故可鉴别。 【中医治疗】 一．辨证论治 1、肝郁气滞 症状：胁肋胀痛或满闷不舒，每 治法：疏肝理气。 方药：柴胡疏肝散加减。柴胡香附枳壳白芍。右胁下不舒、隐痛、头晕肢乏、食欲不振面色欠华、时有自汗、小便清、大便溏泻舌淡体胖、苔薄白少腻、脉细无力。疏肝解郁，健脾 组成：柴胡、半夏、党参、炙甘草、黄芩、生姜、大枣、白术。 胁肋胀闷不舒，脘腹满痞， 2.保持心情舒畅，情绪稳定，避免过怒。 3.起居有常，防止过劳。 4.按时服药，定期复查。 【现代医学】 非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。 【实验室检查】： 1.常规检查：血常规、尿常规、粪常规。 2.肝功能检查： 血清ALT和AST检测，AST/ALT； 血清胆红素测定； 凝血酶原时间和凝血酶原活动度测定； 空腹血糖、血脂、尿酸测定； 肝纤维化标记物的检测； 3．血清HBV、HCV标志物的检测 4．肝组织学检查； 5．影像学检查：B超、CT、MRI等。 【诊断】 根据中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病组2006年诊断标准: 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周 l40g，女性每周 70g。 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可一导致脂肪肝的特定疾病。 除原发疾病的临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及特征。 可有体重超重和 或 内脏性肥胖、空腹血糖增高、血.脂紊乱、高血.压等代谢综合征相关组分。 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可轻至中度增高 小于5倍正常值上限 ，通常以丙氨酸氨基转移酶 ALT 增高为主。 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。 肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 凡具备以上第l～5项和第6或第7项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝病。 临床分型:单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪肝性肝炎（NASH）、非酒精性脂肪性肝硬化。 【鉴别诊断】 NASH需与慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、不典型的Wilson病等相鉴别。根据前者肝细胞损害、炎症和纤维化主要位于肝小叶内并且病变以肝腺泡3区为重，而其他疾病的肝组织学改变主要位于汇管区门脉周围等病理特征不难作出鉴别诊断。详细的病史资料、肝炎病毒血清学标记物、各种自身抗体和铜蓝蛋白的检测有助于相关疾病的明确诊断。但应注意这些慢性肝病患者可因营养过度、缺乏运动、或并存肥胖和糖尿病等情况同时合并脂肪肝非酒精性脂肪性肝病的肝病理学改变与酒精性肝病极其相似，通过向病人及其家属和同事询问其饮酒史，对于两者