设项目工程质量督申请表(正稿).docVIP

建设项目工程质量监督 申报表 编号：BL-2010-ZC-0 工程名称：巴陵石化分公司化工改造建设项目配套储运工程 ——五号沟新建罐区 建设单位： 供销部 填报日期： 2010.11.1 石油化工工程质量监督总站印制 填表须知 1、本表格必须如实填写。申报单位应对所填写内容的真实性负责。 2、如内容较多（如：分包单位较多）表格填写不下时，可按本表格模式自行修改，扩大容量，也可以采用“附页”方式进行补充。 3、表格第三项：“总承包单位情况”的填写 ⑴工程项目的建设方式不采用总承包模式时，此项不填写。 ⑵“总承包模式”主要有两类：工程总承包，即EPC模式，项目管理总承包，即PMC模式。栏目内应按合同约定的模式及范围填写。 当一个工程项目同时采用两类总承包模式时，均需填写，并在“范围”上区别填写；当工程项目采用上述模式以外的其他总承包模式时，应在填写的同时，对所采用的模式进行简要描述。 ⑶施工总承包不在本项内填写。 4、表格第六项：“施工单位情况”的填写 ⑴施工单位包括：施工总承包、专业承包、劳务分包三个序列。工程项目涉及到的序列单位，原则上均应填写。临时性短劳务分包单位可以不填写。 ⑵在“施工范围”栏内，应填写所承担任务的序列性质。 5、表格第七项：“其他需说明的内容”的填写 ⑴当报监资料困难，需要按《监督程序》3.1.8条规定进行“过渡性处理”时，在本栏内填写有关说明与要求，篇幅不足可增加附页。 ⑵建设单位有引进装置时，应在本栏内填写外方的负责范围。 ⑶需要向质量监督机构特别说明的其他事项，在本栏填写。 6、本表采用手写填报时，应字迹工整清晰，采用黑色或蓝色碳素墨水。 7、建设单位到质量监督机构办理申报手续时，同时准备好下列资料： ⑴ 工程规划许可证。 ⑵ 勘察设计、施工、监理单位的资质证书及营业执照副本。（另需复印件一份） ⑶ 勘察设计、施工、监理合同文件。 ⑷ 施工、监理单位的项目经理（总监）的资格证书。（另需复印件一份） ⑸ 建设单位和施工单位的质保体系和质量责任人基本情况。 ⑹ 一套施工图纸。 一、工程概况 工程名称：巴陵石化分公司化工改造建设项目配套储运工程——五号沟新建罐区 建设单位：巴陵石化分公司供销部 项目法定代表人：程海 工程地点：巴陵石化供销部 项目经理： 李应征 项目组成情况 填写装置名称、生产能力、采用何种专利技术 ：三台储罐及工艺、电气、仪表、总图配套建设。 工程概算：3100万元 总体/初设 其中：工程费 3000 万元 包括设备购置费、主要材料费、安装工程费、建筑工程费四部分 计划开工日期：2010年4月8日 计划中交日期：2011年6月30日 二、设计文件批复情况 可研报告批准文号、日期及批准单位： 中国石油化工集团公司，关于资产公司巴陵石化分公司12万吨/ 年苯乙烯建设项目可行性研究报告的批复。（中国石化计【2009】687号） 中国石油化工集团公司，关于资产公司巴陵石化分公司5万吨/年特种环氧树脂及配套扩建工程可行性研究报告的批复。（中国石化计〔2010〕100号） 总体设计批准文号、日期及批准单位： 初步设计批准文号、日期及批准单位： 2010年6月13日总部以中国石化计项[2010]26号《关于巴陵石化分公司12万吨/年苯乙烯建设项目基础设计的批复》批复了该项目的基础设计。 2010年8月18日总部以中国石化计项[2010]41号《关于资产公司巴陵石化分公司5万吨/年特种环氧树脂及配套扩建工程基础设计的批复》批复了该项目基础设计。 三、建设单位应交纳监督费 应交纳监督费 万元 四、勘察、设计单位情况 勘察单位名称： 湖南百利勘测科技有限公司 法定代表人： 勘察合同号： 合同价： 资质等级： 级 项目经理： 勘察范围： 设计单位名称：湖南百利工程科技有限公司 法定代表人： 肖立明 设计合同号： 合同价： 资质等级： 甲级 项目经理： 设计范围： 五、总包单位情况 单位名称： 中国石化集团第十建设公司 法定代表人： 樊继贤 单位名称：岳阳市金帆建筑工程有限公司 施工合同号：1座机电话号码-002 施工合同号：1座机电话号码-002 资质等级：建筑工程施工总承包叁级 资质等级：建筑工程施工总承包叁级 施工范围：五号沟新建罐区平整场地挖填土石方、砌筑毛石挡土墙、砖砌排水沟、片石护坡、铺设钢筋混凝土排水管、检查井及集水井砌筑。 单位名称：中国石化集团第十建设公司 法定代表人： 樊继贤 负责人： （公章） 年 月 日 section of the Department of project management; Project documents and information: Project Engineering Dep