乙型肝炎防治指2011年更新版.docVIP

慢性乙型肝炎防治指南2011年版 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝 DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约 3.2kb，为部分双链环状 DNA。 HBV 的抵抗力较强，但 65℃10 h、煮沸 10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV 侵入肝细胞后，部分双链环状 HBV DNA 在细胞核内以负链 DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以 cccDNA 为模板，转录成几种不同长度的 mRNA，分别作为前基因组 RNA 和编码 HBV 的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除 。 HBV 已发现有 A~I 9 个基因型 ，在我国以 CB 型和型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌 ；HBeAg 阳性患者对干扰素 α 治疗的应答率高于C基因型（41%：15%）。A基因型患者对干扰素α治疗的应答率高于C 和D 基因型（45%：34%） 。 二、 流行病学 1 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV 感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5 亿人为慢性HBV 感染者，每年约有 100 万人死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) 。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg为1% 。据此推算，我国现有的慢性HBV 感染者约9300 万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例 。 HBV是血源传播疾病，主要经血（不安全注射等）、母婴及性接触传播 。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少 。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能否经吸血昆虫（蚊、臭虫等) 传播 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5％~10％发展为慢性感染 (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期 。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和 HBeAg阳性， HBV DNA 载量高 ( 常 10 IU/mL，相当于 10 拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年 ，或轻度炎症、坏死、也无或缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBV DNA 滴度 2000IU/mL（相当于10 拷贝/mL），伴有ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症、坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL4（相当于10 拷贝/mL）或检测不出 (PCR 法)、ALT 水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV 感染获得免疫控制的结果，发生肝硬化和HCC 的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1％~3%／年。。再活动期（Immunu reactive phase）：部分处于非活动期患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前 C区与／或BCP 变异所导致 HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeA阴性CHB ，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者出現自发性HBs