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2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南 2014-09-29 14:49 来源：丁香园 作者：陈润泰 字体大小 - | + 2014年9月23日美国心脏病学会 (ACC)和美国心脏协会(AHA)在线发表了2014非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南，该指南是对2007年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。 一、前言 美国每年都有超过625000人遭受NSTE-ACS影响，几乎3/4的急性冠脉综合征（ACS）患者属于NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。 本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为NSTE-ACS患者提供可选择的治疗方案。 二、了解ACS ACS指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图1）。鉴别要点是心电图（ECG）上显示ST段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。 图1 急性冠脉综合征示意图 在美国，ACS发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过780000个美国公民会遭受一次ACS，其中近70%的人演变成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并症比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。 三、初始评估与治疗 1、临床评估和初步评价 （1）I类推荐 疑似ACS患者应根据ACS和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B） 疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C） （2）IIb类推荐 严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C） 2、NSTE-ACS鉴别诊断 （1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等） （2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括： 肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等） 胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等） 肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变） 精神障碍 其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等） 3、早期风险分层 （1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层 推荐内容 推荐类别 证据等级 对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10min之内行12导联ECG检查。 I C 对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15min到30min行ECG检查 I C 对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT) I A 对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3h-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI ? or cTnT) I A 运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后 I A 合理利用风险分层模式制定治疗方案 IIa B 对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9导联 IIa B 对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联ECG进行监控 IIb B 对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险 IIb B （2）对于心脏生物标志物和MI通用定义的推荐内容概要 推荐内容 推荐类别 证据等级 诊断 对于所有疑似ACS的患者，症状发生的时候和3h-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI ? or cTnT) I A 对于有心电图和/或中/高风险ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6h后再检测肌钙蛋白水平 I A ?症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值 I A 运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACS III：无益 A 预后 肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后 I B 对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况 IIb B