病歷資料複製本申請書(e-mail版)-新竹國泰綜合醫院.docVIP

新竹國泰綜合醫院病歷資料複製本申請書（E-MAIL） 1 病人身分證正本 2 代理人身分證正本 3 病人之委託同意書 病人需親簽 。 三、未成年人之資料申請： （一）法定代理人請攜： 1 身分證正本 2 法定代理人與病人之關係證明文件 戶口名簿或病人 身分證件正本 。 （二）本項如由受委託人申請，須備齊上述資料及委託同意書、及受託人身分證正本。 四、往生者資料之申請： （一）繼承權者攜： 1 身分證件正本 2 與病人之關係證明文件 戶口名簿或病人身分證件正本 3 病人除戶證明。 （二）本項如由代理人申請，需備齊上述資料、委託同意書及代理人身分證正本。 貳、作業流程及領件時間： 一、填具下述內容後，以電子檔型式以E-mail寄至hcemr@cgh.org.tw 二、待本院電話聯繫後通知取件時間 工作天數：7天以內 。 三、領件地點、時間：本館第一下室1樓病歷室；週一至週五早上8:00至晚間8:00，週六、週日及國定假日早上8:00至下午5:00。 參、病歷複製本申請內容： 病　人 姓　名 身分證 字號 必填 病歷 號碼 聯　絡 地　址 聯絡 電話 必填 代理人 姓　名 身分證 字號 必填 與病人 關係 聯　絡 地　址 聯絡 電話 必填 申請用途 □轉診 □保險核保 □保險理賠 □兵役 □訴訟 □參考 □重大傷病申請□其他： 申 請 內 容 檢查日期（或期間） 費用說明 一、檢查報告單： 　 1.報告 領件時繳費 5張以內200元，第6張起，每張5元 　 2.Ｘ光、MRI核磁共振、CT電腦斷層報告 影像放射科申請，費用另計 3.超音波報告 4.內視鏡 5.報告 7.□病理組織切片報告 .□其他檢查報告： □出院病歷摘要： 出院日： 門診紀錄：__________科 門診日： 急診紀錄： 急診日： 其他： ※下述於領件時簽名 領收人簽名： □本人 □代理人 ； 領件日期： 年 月 日